Form Home Pharmacy Care [PDF]

Citation preview

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN HOME PHARMACY CARE Nama Apoteker : Unit Apotek : Tanggal Kunjungan : Jam Kunjungan :



Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Telepon : Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyetujui menjalani prosedur layanan Home pharmacy care yang dilakukan oleh Apoteker ybs Saya bersedia bekerjasama dengan Apoteker yang melakukan Home pharmacy care untuk : 1. Memberikan informasi pengobatan 2. Didampingi dalam penggunaan dan penyimpanan obat di rumah 3. Melakukan tindak lanjut dari rekomendasi Home pharmacy care 4. Membagikan Informasi hasil Home pharmacy care kepada tim kesehatan lainnya yang terkait dalam pengobatan saya (dokter, klinik, perawat, rs) Disclaimer : Semua informasi yang didapatkan dalam layanan Home pharmacy care bersifat rahasia dan hanya akan dapat diakses oleh tenaga kesehatan yang menangani pasien ybs ......................................,.................. 20.....



(pasien) Dokumentasi Pelayanan Home pharmacy care Catatan Pelayanan Apoteker :



DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH



DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH Home pharmacy care



Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur



:



Alamat



:



Telepon



:



NO



Tanggal Kunjungan



Catatan Pelayanan Apoteker