Lampiran Form Praktek Home Care [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN FORM PRAKTEK HOME CARE 1. Form pemilihan kasus Pemilihan kasus dilakukan dengan menggunakan format sebagai berikut: Nama pasien : Pertanyaan skreening 1. Pasien dibawah perawatan dokter 2. Pastikan bahwa harapan dari semua komponen terkait pasien sama 3. Ada tenaga yang bisa merawat sesuai kondisi pasien 4. Rumah aman untuk kunjungan tenaga home care 5. Sumber daya rumah mendukung untuk pemberian pelayanan home care 6. Pasien dan keluarga mungkin untuk bekerjasama dengan perawat dan tenaga home care lainnya 7. Pasien sudah terlatih sebelumnya 8. Jika perawat terbatas keluarga memiliki anggota keluarga atau care giver yang siap membantu merawat pasien 9. Pasien dan care giver akan bekerjasama dengan pelaksana home care 10. Pasien/care giver tahu hak dan tanggungjawab mereka dalam home care 11. Ada diagnosis dari rumah sakit 12. Pasien/Keluarga perlu edukasi 13. Pasien dan keluarga perlu advokasi 14. Kondisi pasien memerlukan pelayanan multidisiplin 15. Pasien/keluarga perlu kebutuhan spriritual



Ya



Tidak Catatan Nama dokter



Dari data tersebut selanjutnya dibawa ke administratator home care untuk dilakukan tindakan selanjutnya sesuai dengan langkah-langkah pembuatan perjanjian dan asuhan keperawatan 2.



Form Perjajian Home Care LEMBAR PERSETUJUAN HOME CARE



Yang bertanda tangan dibawah ini Nama :……………………………………………………………………… Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………….. Identitas : No ……………………………………………………………….. Hubungan dengan pasien :…………………………………………………………. Memang benar telah diberikan penjelasan terkait pelayanan home care serta tindakan yang akan dilakukan pada pasien. Dengan ketentuan 1. Pelayanan yang diberikan adalah total care (24 jam ) 2. Biaya yang dikenakan a. Jaga pagi jam 08.00-14.00 biaya : Rp.100.000,b. Jaga siang jam 14.00- 21.00 biaya : Rp. 125.000, c. Jaga malam jam 21.00 – 08.00 biaya : Rp. 150.000,d. Biaya administrasi kali selama perawatan : Rp. 250.000,e. Biaya visite dokter : Rp. 250.000,f. Dll 3. Semua alat dan bahan habis pakai ditanggung oleh pasien/keluarga Saya telah mengerti dan setuju untuk dilakukan home care dimaksud, dan tidak akan menuntut jika terjadi hal-hal yang terjadi sebagai akibat dari risiko akibat home care yang terjadi diluar kemampuan tenaga home care dan keluarga. Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat sebagai bukti jika dikemudian hari ada hal-hal yang berkaitan dengan tuntutan hukum. ……………………..,………………….. Dokter/Perawat



Pasien/Keluarga



……………………………….



………………………………………….



Saksi



3.



Form Pengkajian data home care



FORM PENGKAJIAN HOME CARE LEMBAR 1



PUSAT PELAYANAN HOME CARE LATU HUSADA BALI Alamat: Jl. Gerih No 1, Abiansemal-Badung Nama pasien : Tekanan darah : Kondisi pasien saat dikunjungi Diagnosemedis



Nadi : Tidur :



No Register : : Respirasi : Suhu : duduk : bias berdiri : Dokter penanggungjawab:



Telp (0361)8079710



Tanggal mulai home care : : Berat Badan: Tinggi Badan : Perawat penangungjawab



:



Keluhan Utama/Alasan mencari home care : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… Riwayat penyakit : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… Pemenuhan kebutuhan dasar : Makan/minum : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … Eliminasi BAB/BAK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… Personal Hygiene : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … Tidur/Istirahat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … Gerak dan Aktivitas : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … Bernafas : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. . Berpakaian : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … Sexualitas : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......... Rekreasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … Spiritual : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. . Harga diri : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. . Rasa nyaman : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….



Pengkajian keperawatan lanjutan a.



FORM PENGKAJIAN HOME CARE LEMBAR 2



PUSAT PELAYANAN HOME CARE LATU HUSADA BALI Alamat: Jl. Gerih No 1, Abiansemal-Badung Nama pasien : Tekanan darah : Kondisi pasien saat dikunjungi Diagnosemedis



Nadi : Tidur :



No Register : : Respirasi : Suhu : duduk : bias berdiri : Dokter penanggungjawab:



Telp (0361)8079710



Tanggal mulai home care : : Berat Badan: Tinggi Badan : Perawat penangungjawab



:



HASIL PENGKAJIAN Emosional/mental o o o o o o o



Kesadaran Orientasi Disorientasi Bingung Lupa Cemas ___________



Neurologi o Pusing o Sakit kepala o Kejang/tremor o Kekuatan otot o Respon pupil o _____________ Pencernaan o Nafsu makan o Jumlah air yang diminum o Status nutrisi o Mual/muntah o Nyeri perut o Meilena o Flatus o Distensi perut o Ostomi ________________ o Diare o Nutrisi yang digunakan saat ini o NGT o Kondisi NGT o _______________________ Otot dan tulang o Keseimbangan o Penurunan ROM o Atropi otot o Fraktur o Dislokasi o _____________________



Jantung dan paru o Aritmia o Chest pain o Distensi vena jugularis o Sesak o Whezing/Rhonci/Rales o Batuk o Sputum o O2 lt/mnt o Pulse kanan /kiri o Odem kaki o Odem periper o ______________________ Sistem sex dan perkencingan o Disuri o Hematuri o Frequensi o Inkotinensi o Ukuran kateter o Ostomi o Kotoran dalam alat kelamin o ________________________ Telinga hidung tenggorokan o Gangguan menelan o Kehilangan pendengaran o Ada cairan o Kemerahan o ___________________ Nyeri o Lokasi o Skala nyeri o Yang mengurangi nyeri o Yang meningkatkan nyeri o ____________________



Penggunaan akses o Type o Letak o Nyeri/kemerahan/cairan o Aklusi/sumbatan o Ektravasasi o Pompa o Program yg didapat _____________ o Penggantian penutup o Injeksi yang didapat dan dosis o Rotasi pemasangan Data penunjang Lab__________________________________ X-Ray _______________________________ MRI_________________________________ CT-Scan______________________________ Instruksi medis



Intruksi perawatan luka



Instruksi keamanan pasien o Miring kanan/miring kiri __________________ o Perawatan punggung______________________ o ROM __________________________________ o _______________________________________



____________,______________2013



______________________________



4. Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home Nama : Hadi Umur : 80 tahun Perawatan hari ke : 20/ 4 Juli 2013 Perawat penanggung jawab : Nurhayati, Dr penanggungjawab : dr Indraguna,SPS Diagnose Medis : Stroke Non Hemoragic Diagnose keperawatan : 1. Risiko Kerusakan integritas kulit b.d caxecia dan ketidakmampuan dalam melakukan mobilisasi 2. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d keterbatasan intake makanan per oral 3_______________________________________________________________________________ Rencana Tindakan Lakukan bed making Posisi miring kanan/miring kiri Massage punggung dg minyak kelapa Kompres punggung dg air hangat Ganti cairan infus NaCl 0,9 Berikan bubur saring Berikan Neurobion 5000 tablet gerus Dst………………



08. 00 v v



09 .00



v



10 .00



Waktu perawatan 12 13. 14.00 .00 00



11. 00



v



v



v



v



v



v



15.00



Evaluasi



v v



v



v v



v



v



Cara penggunaan form 3 1. Format sebaiknya dibuat dalam bentuk landscape 2. Rencana dibuat oleh perawat yang sudah tersertifikasi 3. Satu form berlaku untuk 1 hari (24 lam ) 4, Semua rencana dalam 1 hari dimasukkandari lembar dokumentasi 5. JIka rencana sudah dilaksanakan maka pada kolom yang berisi tanda rumput sebaiknya di paraf oleh yang melaksanakan tindakan. 6. Bagian akhir dari kolom dituliaskan keterangan yang berisi evaluasi jangka pendek dari hasil tindakan



5. Form Catatan Perkembangan Nama : Perawat penanggung jawab Dr penanggungjawab Diagnose Medis



Umur : : ………………….., :……………………. : ……………………



Perawatan hari ke : ……………….



DIAGNOSE KEPERAWATAN



PERKEMBANGAN S: O: A: P: I : E:



6. Lembar dokumentasi kunjungan



Nama Pasien :………. Perawat penanggung jawab Dr penanggungjawab Diagnose Medis



NO



HARI/ TANGGAL DURASI



Umur : …………. : …………………., : …………………….. : ……………………..



NAMA PETUGAS



Perawatan hari ke : ………..



KEGIATAN



TT PETUGA S



TT PASIEN/KLG



dst



7. FORMAT PRAKTIKUM MANAJEMEN KASUS DALAM HOME CARE



Form Manajemen kasus Hari/tanggal Penyusun



:…………………………………………… :…………………………………………… : ………………………………………….



Nama pasien : Kelamin L/P Tempat/tgl lahir : Alamat : Alamat penanggungjawab : Telp : Telp. Penangngjawab : Diagnose medis: …………………………………………………… Tingkat ketergantungan : Total/Partial/Supportif Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam Alat-alat perawatan yang terpasang: Perawat Dokter Koordinator spesiali kasus s



Dokter Perawat Nutriti Care Umum pelaksa onis give na r



Tenaga lain Fisiothe rapis



Keterangan 1. Perawat koodinator kasus : ( Nama perawat yang menjadi koordinator kasus 1 orang) 2. Dokter spesialis : ( dokter spesialis yang menjadi konsultan pasien, sesuai diagnose pasien bisa terdiri dari lebih dari 1 orang) 3. Dokter umum : ( dokter umum yang melakukan tindakan medic 1 orang) 4. Perawat pelaksana : perawat yang sehai-hari melakukan asuhan keperawatan minimal 4 orang yang terdiri dari shif pagi, siang, malam dan libur. Jumlah bisa dikurangi sesuai jenis layanan yang diminta ) 5. Nutrisionis : tenaga nutrisi 1 orang 6. Care giver : jumlah sesuai kebutuhan 7. Fisiotherapis atau tenaga lain sesuai kebutuhan



Perawat Koordinator ………………………….. 8. FORM CATATAN KUNJUNGAN TIM HOME CARE Nama pasien : Kelamin L/P Tempat/tgl lahir : Alamat : Alamat penanggungjawab : Telp : Telp. Penangngjawab : Diagnose medis: …………………………………………………… Tingkat ketergantungan : Total/Partial/Supportif Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam Alat-alat perawatan yang terpasang: N NA JABATA BULAN O MA N 1 2 3 4 5 6 7 d st 1 Dr x Sp saraf * 2 Dr B Umum * 3 Ns C Koordina * * tor 4 St D Perawat pagi Pagi Sian Sian Mala Mala pelaksan g g m m



a1 Perawat Sian Sian Mala Mala L L pelaksan g g m m a2 6 St F Perawat Mala Mala L L pagi Pagi pelaksan m m a3 7 St G Perawat L L pagi pagi sian sian pelaksan g g a4 8 XX Care m m m giver 9 Mr Y Fisother * apis 1 Ms Z Nutritioni * 0 s Keterangan 1. Form sebaiknya dibuat landscape 1 form untuk 1 bulan 2. Bagian yang berisi tanda bintang ditanda tangani oleh yang bersangkutan 3. Kode pagi, siang, malam dan L(libur) diisi tanda tangan perawat atau care giver yang bersangkutan. Perawat Koordinator 5



St E



……………………….. 9. CATATAN KOORDINASI HOME CARE Nama pasien : Kelamin L/P Tempat/tgl lahir Alamat : Alamat penanggungjawab : Telp : Telp. Penangngjawab : Diagnose medis: …………………………………………………… Tingkat ketergantungan : Total/Partial/Supportif Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam Alat-alat perawatan yang terpasang: WAK MASALAH INISIA TUJUAN HASIL TU YANG TOR DIKOMUNIKA SIKAN



Keterangan Catatan ini dibuat untuk mendokumentasikan jenis dan topic masalah yang pemecahannya memerlukan koordinasi beberap pihak 1. Waktu : Hari/tangal/jam/durasi dari komunikasi dilakukan 2. Masalah dan topik yang dikomunikasikan tercatat 3. Inisiator : orang yang memulai komunikasi 4. Tujuan :orang/tim yang diajak berkoordinasi 5. Hasil : kesepakatan dari koordinasi Perawat Koordinator ………………………… 10. SOP EDUKASI PADA PASIEN HOME CARE Nama pasien : Kelamin L/P Tempat/tgl lahir : Alamat : Alamat penanggungjawab : Telp : Telp. Penangngjawab : Diagnose medis: …………………………………………………… Tingkat ketergantungan : Total/Partial/Supportif Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam Alat-alat perawatan yang terpasang: Masalah yang diedukasi : ………………………………………………………. SOP EDUKASI PADA PASIEN DI RUMAH POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR



No. Dokumentasi :



Tanggal Berlaku : STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN



No. Revisi :



Halaman :1/2



Ditetapkan di Denpasar Ketua Jurusan Keperawatan



I Nyoman Ribek,S.Pd.S.Kep.Ns.M.Pd



Pengertian



Suatu tindakan pelayanan keperawatan berupa pemberian informasi, perbaikan sikap dan perilaku terkait upaya penanganan kesehatan yang sedang diberikan pada pasien di rumah



Tujuan



1. Memberikan informasi dengan cepat dan tepat 2. Memperbaiki persepsi pasien yang salah tentang perilaku dan penyakitnya 3. Memberikan informasi dan cara baru tentang pola hidup yang baik dalam menghadapi penyakit yang dialami pasien.



Kebijakan



1. Pelayanan kunjungan rumah harus dilakukan sesuai perjanjian/ kesepakatan kedua belah pihak ( pasien dan perawat ). 2. Pelayanan kunjungan rumah dilakukan pada jam praktek 3. Edukasi sebagai salah satu pelayanan keperawatan pada pasien di rumah



Persiapan



1. Persiapan pasien : Pasien menunggu dirumah sesuai jadwal kunjungan yang disepakati 2. Persiapan alat : a. Leaflet b. Lembar balik c. Gambar d. Bahan utnuk kebutuhan demonstrasi e. Form inform concent, form keterangan persetujuan biaya pelayanan, kwitansi pembayaran dan catatan perawatan pasien home visit 3. Persiapan transportasi : Keberangkatan ke tempat pasien dengan menggunakan ambulance atau sepeda motor.



Prosedur kerja



Pra interaksi 1. Siapkan tempat 2. Siapkan alat/media 3. Siapkan lingkungan 4. Siapkan pasien dan keluarga 5. Siapkan informed consent Interaksi 1. Sampaikan salam 2. Perjelas perkenalkan identitas 3. Sampaikan maksud dan tujuan 4. Sampaikan kontrak waktu 5. Informasikan topic yang akan dibahas 6. Jelaskan alsan penyampaian topik 7. Lakukan apersepsi 8. Minta tanggapan pasien 9. Jelaskan pengertian tentang topic 10. Jelaskan sebab timbul masalah 11. Jelaskan proses terjadinya masalah 12. Jelaskan dampak jika masalah tidak ditangani 13. Identifikasi bersama masalah di pasien 14. Minta tanggapan cara menangani masalah 15. Jelaskan cara memecahkan masalah 16. Jelaskan cara mengevaluasi keberhasilan perubahan perilaku 17. Minta umpan balik 18. Buat komitmen 19. Buat kesimpulan kegiatan edukasi 20. Minta tanggapan pasien 21. Tanggapi pendapat pasien 22. Evaluasi penyerapan pasien terhadap info yang diberikan 23. Umpan balik 24. Buat kontrak waktu evaluasi 25. Ucapkan terima kasih 26. Ucapkan salam 27. Tutup acara edukasi Pos Interaksi 1. Ajak pasien ke tempat yang nyaman 2. Rapikan pasien 3. Rapikan lingkungan 4. Rapikan alat



Unit Terkait



1. Perawat 2. Petugas ambulance 3. Keluarga



11. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN SAFETY PADA PASIEN YANG DIRAWAT DI RUMAH Nama pasien : Kelamin L/P Tempat/tgl lahir : Alamat : Alamat penanggungjawab : Telp : Telp. Penangngjawab : Diagnose medis: …………………………………………………… Tingkat ketergantungan : Total/Partial/Supportif Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam Alat-alat perawatan yang terpasang: Masalah yang diedukasi : ………………………………………………………. PENGKAJIAN PATIENT SAFETY DI RUMAH



Isilah tanda rumput (v) pada kolom yang (ya) atau (tidak). Setiap jawaban ya bernilai 1 (satu) selanjutnya jumlahkan semua. Semakin tinggi jumlah point semakin tinggi ancaman terhadap safety patient NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 25 26 27 28 29 31



KOMPONEN PATIEN SAFETY Pasien lansia Pasien kurus Tetra parese Tidak mampu bergerak Tidak mampu berpindah Riwayat dengan infeksi Diabetes mellitus Tempat tidur lembab Tempat tidur kotor Pasien tidak sadar Inkotinensia uri Inkontinensia alvi Ketidakmampuan mengeluarkan sekret Menggunakan kateter Menggunakan IV line Gelisah Gangguan penglihatan Tempat tidur tidak berisi pengaman Pasien gelisah Tinggal sendiri Pasien penyakit kronis Punya riwayat percobaan bunuh diri Post op operasi tulang belakang Memiliki masalah imuno compromise Memiliki gangguan sirkulasi darah Kulit kotor Kuku tangan panjang Riwayat alergi pada kulit



YA



TIDAK



Jumlahkan item yang bernilai (1) lalu :…………………………………….. Jelaskan jenis risiko yang berhubungan dengan patient safety yang ditemukan pada pasien…..