Form Hospital Prudential [PDF]

Citation preview

RAHASIA



Confidential



SURAT KETERANGAN DOKTER (PHYSICIAN FORM) Rawat Inap/Hospitalization Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya telah memeriksa penyakit/luka yang diderita oleh pasien tersebut di bawah ini. I hereby certify that I personally examined the illnes/injury sustained by the patient mentioned below.



Nama Lengkap Pasien/Patient’s Full Name



............................................................................. ..



No. KTP/Passport No



…………………………………………………



Tanggal Lahir/Date of Birth



……………………… …..………



(dd/mm/yy) (dd/mm/yy)



Tanggal Perawatan/Date of Hospitalization



……………………… …..……… ………………………



(dd/mm/yy) s.d./to



Jenis Kamar Perawatan /Type of Hospital Room Jenis Layanan/Type of Service



Rekam Medik/Med. Rec. No : ................ Jenis Kelamin /Sex



Rawat Inap Hospitalization



Laki-laki/Male



……………………… …………



Sebelum-Sesudah Rawat Inap Pre-Post Hospitalization



Perempuan/Female



(dd/mm/yy)



Rawat Jalan Outpatient



Tanggal gejala atau keluhan pertama kali diketahui oleh Pasien Date when symptoms or complaint first occurred



……………………….



(dd/mm/yy)



Tanggal pertama kali konsultasi untuk penyakit yang diderita saat Ini/Date of the first consultation for this condition



……………………… …..………



(dd/mm/yy)



Mohon jelaskan gejala penyakit Please describe the symptoms of the disease



…………………………..…………………………………………………………….......



Mohon jelaskan gejala penyakit Diagnosa Utama/Primary Diagnosis Please describe the symptoms of the disease



…………………………………………………………………………………………….



Diagnosa Tambahan/Secondary Diagnosis



…………………………..………………………………………………………………...



Faktor Penyebab Diagnosa/Cause of the disease



…………………………..………………………………………………………………..



Tanggal Diagnosa ditegakkan/Date of when the Diagnosis was established



……………………… …..………



Terapi atau tindakan bedah yang diberikan/ Treatment rendered or type of surgery performed



……………………………………………………………..



Nama dokter bedah/Surgeon’s name



…………………………..………………………………………………………………..



Hasil pemeriksaan laboratorium/Radiologi Results of laboratory tests/Radiology



…………………………..………………………………………………………………..



(dd/mm/yy)



Jenis Operasi/Type of operation



Diagnosa di atas disebabkan/merupakan komplikasi dari/berhubungan dengan Diagnosis was due to/a complication from/related to



Bila perawatan dikarenakan kecelakaan, mohon dicantumkan /If the treatment is due to accident, please state: a. Tanggal Kecelakaan/Date of accident



(Elective)



Penyakit Kejiwaan/Mental Disorder HIV – AIDS/HIV -AIDS Kecelakaan/Accident Usia Lanjut/Geriatric Kehamilan/Pregnancy Kosmetik/Cosmetic Penyalahgunaan Obat/Drug Abuse Penyakit akibat Hubungan Seksual/Sexually Transmitted Diseases Pengobatan Kesuburan - Ketidaksuburan/Treatment for Fertility or Infertility Tumor/Benjolan/Kista/Tumour/Growth/ Cyst Kelainan Bawaan atau Turunan/Congenital or Hereditary Disease Lain-Lain (Jelaskan)/Others (Please Describe) :



……………………………… . b. Penyebab Kecelakaan/Cause of accident ……………………………… . Mohon dilanjutkan ke halaman berikutnya/Please proceed to the next page Version 2.1



(Cito/Emergency)



(dd/mm/yy)



1/2



RAHASIA



Confidential



SURAT KETERANGAN DOKTER (PHYSICIAN FORM) Rawat Inap/ Hospitalization Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya telah memeriksa penyakit/luka yang diderita oleh pasien tersebut di bawah ini. I hereby certify that I personally examined the illness/injury sustained by the patient mentioned below.



Apakah pasien pernah konsultasi atau dirawat sebelumnya dengan diagnosa yang sama? Has the patient ever been examined or admitted with the same diagnosis before ?



Ya/Yes



Tidak/No



a. Tanggal/Date



……………..……………….



b. Diagnosa/Diagnosis



……………..……………….



c. Nama Dokter/Name of the Physician



……………..……………….



d. Nama Rumah Sakit/Name of Hospital



……………..……………….



Apakah pasien pernah konsultasi atau dirawat sebelumnya ? Has the patient ever been examined or admitted before ?



Ya/Yes



……………..……………….



b. Diagnosa/Diagnosis



……………………………...



c. Nama Dokter/Name of the Doctor d. Nama Rumah Sakit/Name of Hospital Apabila ini kasus rujukan, mohon sebutkan nama dan alamat Dokter pengirim/If this is a referral case, please state the name and address of the referring physician.



(dd/mm/yy)



Tidak/No



a. Tanggal/Date



Bila “Ya”, jawab pertanyaan berikut If “Yes”, please answer the following questions



Bila “Ya”, jawab pertanyaan berikut If “Yes”, please answer the following question



(dd/mm/yy)



……………………………… . .……………………………... …. …………………………………………………………………………………………..



Saya menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan Saya. I declare that the above information is accurate and complete to the best of my knowledge and conviction. Tempat & Tanggal/ Place & Date: ___________________________



______________________________ Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter Name and signature of physician



Version 2.1



_____________________________ Nama & Stempel Rumah Sakit Name and stamp of hospital



2/2



FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP - Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, huruf cetak dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang sesuai - Mohon tidak menandatangani Formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya - Jika terjadi salah penulisan, Jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (KTP / SIM / Paspor) yang masih berlaku PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM 1. 2. 3. 4.



Formulir Klaim Manfaat Rawat Inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap, Surat Keterangan Dokter dan/atau resume medis Rawat Inap yang telah diisi lengkap dan jelas oleh Dokter yang merawat Tertanggung, Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan penunjang (jika ada), Kuitansi :



- Kuitansi untuk PRUhospital & surgical : Kuitansi asli berikut rinciannya, jika Tertanggung memiliki perlindungan manfaat kesehatan dari perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya dimana sebagian biaya perawatan sudah diganti oleh perusahaan dan/ atau perusahaan asuransi lain tersebut, maka klaim atas selisih biaya perawatan (sampai dengan batas maksimum sesuai plan) dapat diajukan ke PT Prudential Life Assurance dengan menggunakan salinan kuitansi berikut rincian yang telah dilegalisir oleh perusahaan atau perusahaan asuransi lain, serta melampirkan Surat Koordinasi Manfaat asli dari perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya yang didalamnya mencantumkan selisih biaya perawatan yang belum dibayarkan. - Kuitansi untuk PRUmed : Kuitansi asli berikut rinciannya atau fotokopi kuitansi yang dilegalisir dari Rumah Sakit. 5. Fotokopi kartu identitas diri (KTP / SIM / Paspor) yang masih berlaku, 6. Dokumen-dokumen lain yang wajar dan relevan dengan proses pertanggungan serta penyelesaian klaim Data Diri Nasabah (wajib diisi semua)



Nomor Polis



:



Nama Pemegang Polis



:



Pasien (Tertanggung)



:



Nomor Identitas Diri (ID) Pemegang Polis



:



Nomor Telepon Pemegang Polis



:



Dengan ini mengajukan Klaim sebagai berikut (wajib diisi semua) : Rawat Inap



:



Apakah anda pernah mengajukan Klaim sebelumnya :



PRUmed



PRUhospital & surgical



Ya



Tidak



Jenis Layanan



:



Rawat Inap



Rawat Jalan



Apakah ada tindakan pembedahan



:



Ya



Tidak



Alasan Rawat Inap



:



Penyakit



Kecelakaan



Nama Rumah Sakit



:



Nama Dokter yang merawat Tanggal gejala pertama kali dirasakan



:



/



/



(tgl/bln/thn)



Tanggal Perawatan



:



/



/



s.d



Lama Rawat Inap



:



Lama Rawat Inap (ICU)



:



Apakah Diagnosa penyakit anda termasuk dalam list berikut



:



(Jika "Ya" tolong diberi tanda "√") Jenis gejala yang dirasakan



:



Diagnosis



:



Riwayat Penyakit Sebelumnya



:



/



/



(tgl/bln/th)



hari hari Ya



Tidak



Febris (Demam)



Typhoid (Tifus)



Gastritis (Maag)



Bronkitis (Infeksi Saluran Paru)



Dyspepsia (Gangguan Perut)



URTI (ISPA)



GEA (Diare)



Penyakit Virus



Bronchopneumonia (Infeksi Jaringan Paru)



Demam Berdarah



Apakah Tertanggung diasuransikan di perusahaan atau perusahaan asuransi lain?



Ya



Tidak



Nama Perusahaan atau Perusahaan Asuransi lainnya:



Nomor Polis :



Nomor BPJS Pasien (Tertanggung): Mohon cantumkan nama bank dan kantor cabang serta nomor rekening Pemegang Polis untuk memudahkan pembayaran jika klaim ini disetujui (huruf cetak). Alamat tempat tinggal saat ini



:



Indonesia



Luar Negeri, sebutkan :



Mata Uang



:



IDR



USD



Nomor Rekening



:



Nama



:



Nama Bank



:



Kantor Cabang



:



SWIFT Code/ABA/IBAN * *Wajib diisi untuk pembayaran ditujukan ke bank di luar negeri PERNYATAAN PEMEGANG POLIS DAN/ATAU TERTANGGUNG Pemegang Polis dan/atau Tertanggung (selanjutnya disebut "Saya") menyatakan bahwa: 1. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan. 2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Formulir ini dalam keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya. Tanda Tangan & Nama Pemegang Polis Tanda Tangan & Nama Tertanggung Tempat



:



Tanggal



:



/



/



(sesuai dengan kartu identitas yang berlaku)



(sesuai dengan kartu identitas yang berlaku)



Nama Jelas



Nama Jelas



(tgl/bln/thn)



CLM/FORM/RP/JUNE-2015



SURAT KUASA PEMBERIAN REKAM MEDIS LETTER OF ATTORNEY FOR MEDICAL RECORDS Yang bertanda tangan di bawah ini/The Undersigned Nama/Name



: ..............................................................



Tempat/Tanggal lahir/Place/Date of birth Alamat/Address :



: ..................................................................................



.................................................................................................................. ..................................................................................................................



No Telepon/Phone No:



..................................................................



No. KTP/ID No :



..................................................................



Hubungan dengan Tertanggung/Peserta : .................................................................. Relationship with the Life Assured Saya/Kami memberikan kuasa kepada dokter rumah sakit/klinik/laboratorium/puskesmas/petugas administrasi rumah sakit paramedis (bidan/perawat) perusahaan asuransi atau pihak-pihak lainnya untuk memberikan/melepas informasi riwayat kesehatan, penyakit, rawat jalan/rawat inap Saya/Kami atau data medis milik Saya/Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Keluarga atas nama: I/We hereby authorize the doctor/hospital/clinic/laboratory health center/hospital administration officer/paramedic (midwife/nurse)/insurance company or other parties to provide / release information of medical history, illnesses, outpatient/inpatient or medical data of Myself/Husband/Wife/Child/Parent/ Family as follow: Nama/Name



: ....................................................



Tanggal lahir/Date of Birth



: ....................................................



Kepada PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) atau pihak lain yang ditunjuk oleh Prudential Indonesia sehubungan dengan pengajuan klaim asuransi jiwa atas nama tersebut di atas. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Saya/Kami bertanggung jawab atas pelepasan informasi atau data medis tersebut dan membebaskan serta tidak akan menuntut dokter/rumah sakit/klinik/ laboratorium/puskesmas/petugas administrasi rumah sakit/paramedis (bidan/perawat)/perusahaan asuransi atau pihak-pihak lain dari segala konsekuensi hukum yang timbul atau mungkin timbul dari pihak manapun. Surat Kuasa ini ditandatangani tanpa adanya tekanan/paksaan dari pihak manapun. Saya/Kami setuju salinan Surat Kuasa ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli. Surat Kuasa ini tidak berakhir apabila tidak ada permintaan pembatalan dari Saya/Kami, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814 dan Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. To PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) or any other party designated by Prudential Indonesia in connection with the filing of insurance claims on behalf of the above. In connection with the above, with this I/We are responsible for the release of information or medical data and free up and would not require the doctor/hospital/clinic/laboratory/health center/hospital administration officer/paramedic (midwife/nurse)/insurance companies or other parties of all legal consequences that arise or may arise from any party. This Letter of Attorney is signed without any pressure/coercion from any other party. I/We agree that a copy of this Letter of Attorney shall be as valid as the original. This Letter of Attorney shall not expire if there is no cancellation request submitted by me/us, as well as the causes mentioned in Article 1813, Article 1814 and Article 1816 of the Indonesian Civil Code.



Tanggal/date :



Tanda tangan dan nama jelas/Signature and name