Form Ijin Dokter [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA JL Raya Kalijaten No 11 – 15 Taman Sidoarjo 61357 Telp (031) 788 5011 Fax ( 031) 787 3633



FORMULIR PEMBERITAHUAN PERGANTIAN DOKTER SEMENTARA



Kepada Yth, Direktur RS Ibu dan Anak Soerya Jl. Raya Kalijaten No.11-15 Taman – Sidoarjo Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dokter Spesialis : No.HP : Keperluan : Dengan ini memberitahukan ijin untuk tidak praktek pada tanggal ……………………………… sampai dengan tanggal ………………………………… dan sebagai pengganti saya akan digantikan oleh dokter. Dokter Pengganti : Nama Dokter Spesialis No Telpon



: : :



Demikian pemberitahuan pergantian dokter sementara dari saya agar digunakan sebagai mana mestinya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas resiko medis oleh dokter pengganti.



Sidoarjo, …………………………… Pemohon,



……………………….



Pengganti



………………………



Mengetahui Direktur



………………………



Disetujui oleh



……………………….