Form Ijin Tukar Shift [PDF]

Citation preview

FORM IJIN TUKAR SHIFT / OFF Pada hari ini ……………………., Tanggal …..…. Bulan ……………… Tahun ……… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Jam Tugas Tanggal Lokasi Keperluan



: : : : : :



......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................



Mohon ijin untuk tukar Shift / Off dengan petugas : Nama : Jabatan : Jam Tugas / Back Up : Tanggal :



......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................



Yang menggantikan



Bogor, …… ……………20 Yang digantikan



(……………………..)



(……………………..)



Mengetahui,



Menyetujui,



(……………………..)



(...........................)



REKAM MEDIS RAWAT INAP



LEMBAR CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN RAWAT INAP



RM Nama : No RM : Tgl lahir/Umur : Alamat : Ruang Kelas DPJP



N o



SUMBER EDUKASI



1



Dokter a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan gejala, prognosa b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f. ….…………………..



2



3



Perawat/Bidan a. Pendidikan kesehatan tentang : - Cuci tangan, resiko ja jatuh, orientasi pasien baru, administrasi - Penanganan dan pera watan di rumah sakit - Penanganan dan pera watan di rumah - Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah - Sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas b. Hak dan kewajiban pasien c. Penanganna dan cara perawatan di rumah d. Perawatan luka e. Pencegahan dan pengendalian infeksi f. ….………………… Farmasi a. Nama obat & kegunaannya b. Aturan pemakaian & dosis obat c. Jumlah obat yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat



Tgl



RESPON/EVALUASI **)  Tidak merespon sama sekali  Tidak paham  Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri  Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa di bantu  Mampu mendemonstrasikan   











: :



: PARAF/NA MAEDUKA TOR



(.……………..) Ttd & Nama jelas



Tidak merespon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa di bantu Mampu mendemonstrasikan



(.……………..) Ttd & Nama jelas



  







Tidak merespon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan



(.……………..)



PARAF/NA MA PASIEN/KE LUARGA



f.



….………………….. 



4



Nutrisi a. Diet selama perawatan b. Status gizi c. Pelayanan makan d. ….…………………..



  







 5



Rehabilitasi Medik a. Fisioterapi b. ….………………….



  











tanpa di bantu Mampu mendemonstrasikan Tidak merespon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa di bantu Mampu mendemonstrasikan Tidak merespon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa di bantu Mampu mendemonstrasikan



Ttd & Nama jelas



(.……………..) Ttd & Nama jelas



(.……………..) Ttd & Nama jelas