Form IKL APOTEK [PDF]

Citation preview

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN APOTEK Nama Apotek Alamat Apotek



: :



Nama Pemilik Peanggungjawab



:



Tgl Pemeriksaan



I. Sarana No



: :



................................................................................................... Jl................................................................................................ RT/RW.................Telp................................................................ Kel.....................................................Kec................................... Wilayah kerja UPT Puskesmas.................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................................................................................................



Jenis Sarana



1.



Ruang Tunggu : a. Semua menggunakan masker (terdapat Himbauan menggunakan masker dan CTPS) b. Terdapat kursi / ruang tunggu yang berjarak sesuai dengan ketentuan (1-2 M) c. Sarana CTPS / Hand Sanitizer d. Tempat sampah domestic organik /anorganik e. Himbauan untuk penggunaan masker, CTPS dan social distancing



2.



Ruang Penyerahan resep dan obat (bersekat) dan semua Petugas Ber APD



3.



Ruang Penyimpanan Obat a. Ruangan bersih b. Pencahayaan dan ventilasi cukup c. Bebas tikus dan serangga d. Terdapat pengukur suhu dan kelembaban (terdaftar pantau suhu secara berkala) e. Simbol Hazard B3 Farmasi



4.



Ruang Peracikan : a. Peralatan Peracikan b. Pencucian Alat c. Sarana CTPS dan/atau Hand sanitizer d. Tempat Sampah B3 farmasi e. Tempat sampah domestik (organik/anorganik) f. Simbol Hazard B3 Farmasi



5.



Ruang Konsultasi (bersekat)



6.



Ruang Administrasi/kamar kerja Apoteker



7. 8. 9.



Toilet Buku Administrasi Terdapat Checklist Jadwal Desinfeksi dan pembersihan permukaan secara teratur untuk ruang dan alat (4 jam sekali)



II.



Kondisi saat ini



Keterangan



Prasarana dan Pengelolaan Lingkungan



No



Jenis Prasarana



1.



Kondisi Fisik Ruangan : a. Pencahayaan b. Kebisingan c. Ventilasi



Pencahayaan disesuaikan dengan jenis ruangan Pencahayaan disesuaikan dengan jenis ruangan Tingkat Kebisingan rendah a. Ventilasi cukup min. 20% luas ruangan atau jika ruangan dengan volume 100m2 minimal 1 fan ukuran diameter 50 cm



d. Terdapat APAR e. Lokasi Instalasi penerangan Instalasi Air Bersih Sarana Janitor Plus alat/bahan Desinfeksi



Disesuaikan dengan luas ruangan Jauh dari Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTET) Listrik/Lampu Emergency/Genset Ada Ada



Sarana Komunikasi



Ada



2. 3. 4. 5.



MS



Standar



6. 7. 8.



Sarana pembuangan limbah domestik yang memenuhi syarat MOU Pihak Pengelola Limbah B3 (limbah B3 Farmasi) Papan Nama Apoteker



Tempat Sampah (Domestik & B3), Septic tank, Pembuangan sampah, pengelolaan limbah medis sesuai dengan perundang-undangan Nama Perusahaan : ………………. Timbulan Sampah B3 rerata/ bln : kg Ukuran 40 x 60 cm, Dasar Putih Tulisan Hitam, Tinggi Huruf min 5 cm tebal 5 cm



III.



Kesimpulan 1. Bangunan : sesuai / tidak sesuai standar 2. Sarana : sesuai / tidak sesuai standar 3. Prasarana&Pengelolaan Lingkungan : sesuai / tidak sesuai standar



IV.



Saran ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Petugas Pemeriksa 1.



2.



3.



.....................................



..............................



...............................