22 0 206 KB
PENILAIAN PEMERIKSAAN HIGIENE SANITASI APOTEK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Usaha Alamat & No. Telp Nama Pimpinan / P. Jawab Jumlah Karyawan Nomor Ijin Usaha Puskesmas / Kecamatan Nama & Tgl Pemeriksaan
: …………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………….
8. a. Beri tanda V pada kotak ( ) di kolom 4, dan dilingkari nilai pada kolom 5 untuk kelompok penilaian yang sesuai. b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) x jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai. No Variabel 1 2 A. SARANA SANITASI 1. Gedung A. UMUM - Bangunan
Bobot 3
Komponen Penilaian 4
1
( ) Kokoh / kuat ( ) Tidak memungkinakan sebagai tempat bersarang / berkembangbiak serangga dan tikus
Nilai 5
5 5
-
Pembagian ruangan
1
( ) Dipergunakan sebagai 10 fungsinya (seperti ruang praktek, ruang perawatan kecantikan untuk kulit & rambut sehingga memudahkan lalu lintas orang)
-
Sarana Bangunan
1
( ) Memenuhi syarat kesehatan 10 dan tidak menimbulkan gangguan bagi tetangga dan tidak terganggu oleh keadaan sekitarnya
1
( ) Bersih ( ) Bahan kuat, kedap air & permukaan rata ( ) Tidak licin ( ) Mudah dibersihkan
4 3
( ) Bersih ( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air
4 3
B. KHUSUS - lantai
-
Dinding
1
2 1
Skore 6
1
( ) Tidak bocor / kuat ( ) Dapat mencegah bersarang dan berkembangbiaknya serangga dan tikus
5 5
-
Langit - langit
1
( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter ( ) Berwarna terang dan mudah dibersihkan
5
( ) Dapat menjamin peredaran udara dengan baik ( ) Lobang ventilasi mim 10% x luas lantai
5
( ) Tersedia pencahayaan yang cukup disetiap ruangan ( ) Untuk ruang kerja harus tersedia pencahaayn min 150 lux
6
( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk
5
11
( ) Memenuhi syarat fisik ( ) Memenuhi syarat kimia ( ) Memenuhi syarat bakteriologis
4 3 3
25
( ) Air tersedia secara berkesinambungan sesua kebutuhan
10
3
( ) Terdiri dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan dan bagian dalam rata ( ) Mempunyai tutup yang mudah ditutup / dibuka tanpa mengotori tangan ( ) Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produk sampah/hari
5
( ) Bersih dan tidak berabu
4
( ) Lantai kedap air dan tidak licin
3
-
Ventilasi
Pencahayaan
Peralatan Pencahayaan
Air bersih - Kualitas air
-
4.
1
Atap
-
3.
2
-
-
2.
( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan ( ) Berwarna terang
Kuantitas air
Tempat sampah
Toilet untuk pengunjung
1
1
2
9
5
5
4
5
3 2
( ) Lantai miring kesaluran pembuanagan
2
( ) Toilet pria dan wanita terpisah
1
5.
Tabung pemadam kebakaran
1
( ) Ada
10
6.
P3K
1
( ) Ada
10
B. 1.
KARYAWAN Pakaian kerja
1
( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja ( ) Dilengkapi saat kerja ( ) Bersih ( ) Utuh dan tidak sobek
4
( ) 80 – 100 % jumlah karyawan memiliki
10
( ) 60 – 79 % jumlah karyawan memiliki ( ) 40 – 59 % jumlah karyawan memiliki ( ) 40 – 59 % jumlah karyawan memiliki ( ) 20 – 39 % jumah karyawan memiliki ( ) 1 – 19 % jumlah karyawan memiliki ( ) ) % jumlah karyawan memiliki
9
( ) 80 – 100 % jumlah karyawan memiliki ( ) 60 – 79 % jumlah karyawan memiliki ( ) 40 – 59 % jumlah karyawan memiliki ( ) 40 – 59 % jumlah karyawan memiliki ( ) 20 – 39 % jumah karyawan memiliki ( ) 1 – 19 % jumlah karyawan memiliki ( ) % jumlah karyawan memiliki
10
( ) Tidak merokok saat bekerja
4
( ) Tidak meludah disembarang tempat ( ) Tidak merokok hidung dan telinga
3
2.
3.
4.
Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku
Sertifikat kursus sesuai bidang tugasnya
Karyawan berperilaku PHBS
1
1
1
3 2 1
8 6 4 2 0
9 8 6 4 2 0
3
TOTAL NILAI
Samarinda……………………………………………...
Mengetahui :
Petugas Pemeriksa : 1…………………………………………………………
Pimpinan / P. Jawab Apotek,
Kepala Bidang PMK,
2……………………………………………………….. 3………………………………………………………..
……………………………………
Catatan : 1. ……………………………………. 2. …………………………………….. 3. ……………………………………. 4. ……………………………………..
………………………………………………