Form Ikl APOTEK [PDF]

Citation preview

PENILAIAN PEMERIKSAAN HIGIENE SANITASI APOTEK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama Usaha Alamat & No. Telp Nama Pimpinan / P. Jawab Jumlah Karyawan Nomor Ijin Usaha Puskesmas / Kecamatan Nama & Tgl Pemeriksaan



: …………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………….



8. a. Beri tanda V pada kotak ( ) di kolom 4, dan dilingkari nilai pada kolom 5 untuk kelompok penilaian yang sesuai. b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) x jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai. No Variabel 1 2 A. SARANA SANITASI 1. Gedung A. UMUM - Bangunan



Bobot 3



Komponen Penilaian 4



1



( ) Kokoh / kuat ( ) Tidak memungkinakan sebagai tempat bersarang / berkembangbiak serangga dan tikus



Nilai 5



5 5



-



Pembagian ruangan



1



( ) Dipergunakan sebagai 10 fungsinya (seperti ruang praktek, ruang perawatan kecantikan untuk kulit & rambut sehingga memudahkan lalu lintas orang)



-



Sarana Bangunan



1



( ) Memenuhi syarat kesehatan 10 dan tidak menimbulkan gangguan bagi tetangga dan tidak terganggu oleh keadaan sekitarnya



1



( ) Bersih ( ) Bahan kuat, kedap air & permukaan rata ( ) Tidak licin ( ) Mudah dibersihkan



4 3



( ) Bersih ( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air



4 3



B. KHUSUS - lantai



-



Dinding



1



2 1



Skore 6



1



( ) Tidak bocor / kuat ( ) Dapat mencegah bersarang dan berkembangbiaknya serangga dan tikus



5 5



-



Langit - langit



1



( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter ( ) Berwarna terang dan mudah dibersihkan



5



( ) Dapat menjamin peredaran udara dengan baik ( ) Lobang ventilasi mim 10% x luas lantai



5



( ) Tersedia pencahayaan yang cukup disetiap ruangan ( ) Untuk ruang kerja harus tersedia pencahaayn min 150 lux



6



( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk



5



11



( ) Memenuhi syarat fisik ( ) Memenuhi syarat kimia ( ) Memenuhi syarat bakteriologis



4 3 3



25



( ) Air tersedia secara berkesinambungan sesua kebutuhan



10



3



( ) Terdiri dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan dan bagian dalam rata ( ) Mempunyai tutup yang mudah ditutup / dibuka tanpa mengotori tangan ( ) Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produk sampah/hari



5



( ) Bersih dan tidak berabu



4



( ) Lantai kedap air dan tidak licin



3



-



Ventilasi



Pencahayaan



Peralatan Pencahayaan



Air bersih - Kualitas air



-



4.



1



Atap



-



3.



2



-



-



2.



( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan ( ) Berwarna terang



Kuantitas air



Tempat sampah



Toilet untuk pengunjung



1



1



2



9



5



5



4



5



3 2



( ) Lantai miring kesaluran pembuanagan



2



( ) Toilet pria dan wanita terpisah



1



5.



Tabung pemadam kebakaran



1



( ) Ada



10



6.



P3K



1



( ) Ada



10



B. 1.



KARYAWAN Pakaian kerja



1



( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja ( ) Dilengkapi saat kerja ( ) Bersih ( ) Utuh dan tidak sobek



4



( ) 80 – 100 % jumlah karyawan memiliki



10



( ) 60 – 79 % jumlah karyawan memiliki ( ) 40 – 59 % jumlah karyawan memiliki ( ) 40 – 59 % jumlah karyawan memiliki ( ) 20 – 39 % jumah karyawan memiliki ( ) 1 – 19 % jumlah karyawan memiliki ( ) ) % jumlah karyawan memiliki



9



( ) 80 – 100 % jumlah karyawan memiliki ( ) 60 – 79 % jumlah karyawan memiliki ( ) 40 – 59 % jumlah karyawan memiliki ( ) 40 – 59 % jumlah karyawan memiliki ( ) 20 – 39 % jumah karyawan memiliki ( ) 1 – 19 % jumlah karyawan memiliki ( ) % jumlah karyawan memiliki



10



( ) Tidak merokok saat bekerja



4



( ) Tidak meludah disembarang tempat ( ) Tidak merokok hidung dan telinga



3



2.



3.



4.



Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku



Sertifikat kursus sesuai bidang tugasnya



Karyawan berperilaku PHBS



1



1



1



3 2 1



8 6 4 2 0



9 8 6 4 2 0



3



TOTAL NILAI



Samarinda……………………………………………...



Mengetahui :



Petugas Pemeriksa : 1…………………………………………………………



Pimpinan / P. Jawab Apotek,



Kepala Bidang PMK,



2……………………………………………………….. 3………………………………………………………..



……………………………………



Catatan : 1. ……………………………………. 2. …………………………………….. 3. ……………………………………. 4. ……………………………………..



………………………………………………