Form Inspeksi Gedung Ke Ruangan [PDF]

Citation preview

1 FORMULIR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA Check list Inspeksi Kesehatan dan Keselamatan Kerja



Unit Kerja : ……………………………….Waktu Inspeksi : …………………………… NO



FISIK BANGUNAN



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



11. a. b.



a. b. c. d. e. f. g. h.



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ket



Tersedia Tempat penyimpanan B3 Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak bocor/rusak) Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas Tempat penyimpanan bahan bersih dari ceceran / spill bahan MSDS tersedia di ruang penyimpanan bahan Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan APD dan kotak P3K disediakan diruang penyimpanan Safety shower/Eye shower tersedia dan berfungsi dengan baik di ruang penyimpanan bahan Tabung LPG / Gas Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak dan aman Tabung gas kosong diletakkan terpisah (diberi label) Lain-lain :



Peralatan Medis/Non Medis sebutkan :…………………………….



12.



Keterangan



Atap / langit-langit Pintu Kunci Ventilasi Penerangan Lantai Rambu-rambu Jalur Evakuasi Perkabelan MATERIAL (Bahan Kimia, obat, B3, dll)



a. b. c. d. e. f. g. h.



Kondisi Baik Rusak



Alat pengaman mesin terpasang pada tempatnya Peralatan / Mesin dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan Kondisi sekitar peralatan /mesin bersih dari ceceran oli/cairan lain Mesin yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag-Out) yang jelas Mesin yang tidak lagi dioperasikan karena rusak diberi penandaan (Lock-Out) yang jelas Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik Instruksi (manual) pengoperasian mesin / alat terpasang Tersedia kartu pemeliharaan



Ket



2 13



APAR a. Tempat kerja telah disediakan APAR b. APAR terletak pada tempat yang mudah dicapai dan tidak terhalang



Ya



Tidak



Ya



Tidak



sesuai standarnya APAR yang dipasang telah diperiksa sesuai standarnya Masa pengisian dan kadaluarsa APAR tercantum



c. d. e. APAR berfungsi baik



13.



LINGKUNGAN KERJA a. b. c. d. e. f. g. h.



14



Lantai bersih dari ceceran cairan atau tumpahan lainnya Jalur untuk jalan bebas dari halangan/benda-benda (Misal produk, kabel, dll) Penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan Tempat kerja memiliki penerangan yang memadai Tempat kerja memiliki ventilasai udara yang memadai Terdapat tanda jalur evakuasi yang jelas terlihat Tempat sampah tersedia sesuai dengan peruntukannya Tidak terdapat serangga dan binatang pengganggu Lain-lain Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai tugasnya Pekerja bekerja dengan serius/tidak bercanda Posisi tubuh benar saat mengangkat beban



Mengetahui Kepala Unit Kerja



(__________________)



………………, …………………. Petugas Inspeksi



(__________________)



Keterangan



3



Prioritas Inspeksi ruangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.



Ruang Bayi Ruang anak Ruang ICU Ruang OK Laboratorium Radiologi Sterilisasi Gizi / Dapur Laundry Daerah berisiko tinggi : Gudang Umum Gudang tempan menyimpan B3 Gudang tenmpat menyimpan oksigen Tempat penerimaan barang Ruang Boiler Genset Ruang Pemanas dan Pendingin Incinerator Atap