FORM Jentik Nyamuk [PDF]

Citation preview

HASILPEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK DAN LARVATISASI PELABUHAN TANJUNG PRIOK Tanggal : Musim : Alamat : NAMA NO



KELUARGA / BANGUNAN



JENIS CONTAINER YANG DI DALAM RUMAH Tempayan Bak Mandi Bak Kakus +



0



+



0



+



0



Drum +



0



JENIS CONTAINER YANG DI LUAR RUMAH



Lain-lain Tempayan Drum +



0



+



0



+



0



Jumlah



Kaleng Ban Bekas Lain-lain +



0



+



0



+



0



Jumlah



Jumlah



Rumah Container Seluruh



Vol.Container



Larvasida



(+) Larva (+) Larva Container



dalam Liter



(abate)



JUMLAH KETERANGAN + : Terdapat Larva / Jentik o : Tidak ada Larva / Jentik



PETUGAS : 1 2 3 4



Jml.Perkiraan Penggunaan