Form Kebutuhan Edukasi Pasien&Keluarga [PDF]

Citation preview

RM.1.12/EDU/2015



RSUP SANGLAH DENPASAR



PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI & EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA



Nama : Umur :



L/P



No. RM : RSUP SANGLAH DENPASAR Pengkajian dilakukan Tgl :_____________________Oleh: □Dokter □Perawat □Lain-lain:…………………………. Nama :______________________ Umur :_____ Agama :______________________ Alamat:__________________________________________________ ______________________________ Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain Hubungan dengan pasien :________________________________________________________________________ Alasan : □ Penurunan kesadaran □ ……………………………………………………………………………. Bicara □ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ______________________________ Bahasa Sehari-hari □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, jelaskan _____________________________ □ Inggris, aktif/ pasif □ Lain – lain, jelaskan _________________________ Perlu Penterjemah □ Ya □ Tidak, Bahasa ________________ Bahasa Isyarat



□ Ya



Hambatan Belajar



□ Tidak ditemukan hambatan belajar □ Cemas □ Pendengaran □ Emosi □ Kognitif □ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari caregiver □ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar □ Bahasa □ Hambatan fisik : ……………… □ Menulis □ Audio – Visual / gambar □ Diskusi □ Membaca □ Mendengar □ Demonstrasi □Lain-lain:…………………………… □ Ya □Tidak



Cara Belajar Yang Disukai Kesediaan Pasien / Keluarga menerima Edukasi



□ Tidak



Kebutuhan dan Rencana Edukasi Medis: a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan gejala, prognosa b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelesan komplikasi yang mungkin terjadi f. ................................................................................ Manajemen Nyeri : a. Farmakologi b. Non-farmakologi c. ................................................................................ Keperawatan : a. Informasi tentang : - Hak dan Kewajiban - Tata tertib berkunjung b. Perawatan luka c. Penggunaan alat-alat medis secara efektif dan aman d. Keamanan lingkungan bermain e. Penanganan & cara perawatan lanjutan di rumah f. Keamanan lingkungan perawatan di rumah g. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah h. Cuci Tangan i. Lain – lain :............................................................... Metode Edukasi □ Diskusi (D) □ Demonstrasi (Demo) □Ceramah (C) □Simulasi (S) □Observasi (O) □Praktek langsung (PL)



Pengobatan: a. Nama Obat dan kegunaannya b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah obat yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f. Kontraindikasi obat g. ................................................................ Rehabilitasi Medis : a. Dokter Sp. KFR b. FT (Fisioterapi) c. OT (okupasi terapi) d. TW (Terapi Wicara) e. OP (Ortotik Prostetik) f. Psikolog g. PSM (Pekerja Sosial Medik) Rohaniawan Care : a. Bimbingan Rohani b. Konseling Rohani c. ................................................................. Diet dan Nutrisi : a. Diet dan nutrisi b. .................................................................. c. .................................................................. Nama & Tanda Tangan yang Nama & Tanda Tangan Mengkaji Pasien/ Keluarga



Waktu Edukasi : …………………………………………Menit