Assessment Kebutuhan Edukasi Pasien [PDF]

Citation preview

ASSESSMENT KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN Nama pasien Tgl lahir Kamar



: ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………… Kelas : …………



No.



No. RM Nama DPJP



Assessment Edukasi



I. 1.



2. 3.



Edukasi Farmasi Hasil assessment a. Benar kegunaan (indikasi) obat b. Benar nama obat c. Benar dosis obat d. Benar cara pakai e. Benar aturan pakai f. Pemahaman pasien terhadap efek samping g. Pemahaman pasien tentang interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan Masalah Perencanaan edukasi Nama dan ttd petugas



II. 1.



2. 3.



III 1.



2. 3.



IV. 1.



Edukasi Efektivitas dan Keamanan Alat Hasil assessment a. Fungsi alat b. Akurasi alat c. Keamanan alat terhadap pasien d. Pemahaman pasien tentang keamanan alat e. Pemahaman pasien tentang keefektivitas alat Masalah Perencanaan edukasi



1.



2. 3.



Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai Kurang Kurang



Baik Baik Aman Baik Baik



Tidak Tidak Berisiko Kurang Kurang



Tetap Naik Tetap Naik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Teratur Tidak teratur Ada Tidak ada .......................... Baik Kurang ................................. ................................ Ada Tidak ada



Nama dan ttd petugas



…………………………………………..



Lokasi nyeri Kualitas nyeri



d. Pemahaman tentang penanganan nyeri Masalah Perencanaan edukasi



Edukasi Fisioterapi Hasil assessment a. Gangguan neuromuskuloskeletal Keterbatasan gerak sendi Gangguan fungsi motorik Gangguan fungsi sensorik b. Gangguan kardiopulmonal c. Gangguan tumbuh kembang d. Gangguan THT e. Keterbatasan ADL Masalah yang ditemukan Perencanaan edukasi



Tgl. ………………………………………



Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Baik Baik



Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai Kurang Kurang



Baik Baik Aman Baik Baik



Tidak Tidak Berisiko Kurang Kurang



…………………………………………..



Edukasi Gizi Hasil assessment a. Berat badan b. Nafsu makan c. Mual d. Muntah e. Diare f. Pola Makan g. Pantangan makan h. Tanda klinis i. Pengetahuan tentang gizi j. Aktifitas fisik k. Konsumsi makanan dari luar l. Kesulitan menelan Masalah Perencanaan edukasi



Nama dan ttd petugas V.



Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Baik Baik



…………………………………………..



b. c.



2. 3.



Tgl. ………………………………………



Nama dan ttd petugas



Edukasi Manajemen Nyeri Hasil assessment a. Skala nyeri



: : ………………………………



Sangat berat Ringan



Turun Turun



Berat Sedang Tidak Nyeri



Tetap Naik Turun Tetap Naik Turun Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Teratur Tidak teratur Ada Tidak ada .......................... Baik Kurang ................................. ................................ Ada Tidak ada



Sangat berat Ringan



Berat Sedang Tidak Nyeri



………………………………………….. Tajam Rasa Terbakar Tertekan Lain2 …………………….



………………………………………….. ………………………………… Tajam Rasa Terbakar Tertekan Lain2 …………………….



Baik



Baik



Kurang



Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Kurang



…………………………………………..



Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak