FORM Ketepatan Gelang Pasien [PDF]

Citation preview

FORM AUDIT GELANG PENGENAL PADA PASIEN RAWAT Tanggal :



Ruang Rawat : Pilihan



Pertanyaan Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi Warna gelang pengenal Warna gelang alergi Warna gelang resiko jatuh Apakah gelang pengenal ini benar ? Posisi gelang pengenal Kesesuaian gelang pengenal Tulisan berwarna hitam Dapat dibaca Nama depan Nama akhir Tanggal lahir Nomor rekam medis NIK



Jawaban Ya / tidak



Biru Pink Lainnya Merah Kuning



Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak



Pergelangan Tangan Lainnya Baik Cukup Buruk



Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak



1



2



3



4



5