Form Kie [PDF]

Citation preview

BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI (KIE) Tgl Jam Durasi Waktu



Status Rawat & Lokasi



Informasi/ Edukasi yang Diberikan



Metode



Pemberi KIE Nama & TT



Penerima KIE Nama & TT Ps/ Keluarga



Edukasi/ Verivikasi



Dokter Umum  Penjelasan penyakit  Penyebab  Tanda dan gejala  Hasil pemeriksaan penunjang  Tindakan penatalaksanaan  Perkiraan hari rawat  Penjelasa komplikasi yang mungkin terjadi  ...................................  ...................................  ...................................



 Diskusi  Ceramah  Demonstrasi  Praktik Langsung  Leaflet



Dokter Umum  Penjelasan penyakit  Penyebab  Tanda dan gejala  Hasil pemeriksaan penunjang  Tindakan penatalaksanaan  Perkiraan hari rawat  Penjelasa komplikasi yang mungkin terjadi  ...................................  ...................................  ...................................



 Diskusi  Ceramah  Demonstrasi  Praktik Langsung  Leaflet



Sudah mengerti Mampu mendemonstrasikan Re-edukasi Re-demonstrasi Re tgl.....................



Dokter Umum  Penjelasan penyakit  Penyebab  Tanda dan gejala  Hasil pemeriksaan penunjang  Tindakan penatalaksanaan  Perkiraan hari rawat  Penjelasa komplikasi yang mungkin terjadi  ...................................  ...................................  ...................................



 Diskusi  Ceramah  Demonstrasi  Praktik Langsung  Leaflet



Sudah mengerti Mampu mendemonstrasikan Re-edukasi Re-demonstrasi Re tgl.....................



Sudah mengerti Mampu mendemonstrasikan Re-edukasi Re-demonstrasi Re tgl.....................