Form KK F 1.01 F 1.06 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU



F-1.06



FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) Perhatian : 1. Harapdiisidenganhurufcetakdanmenggunakantintahitam 2. Setelahformulirinidiisidanditandatangani, harapdiserahkankembalikekantorDesa/Kelurahan



PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA



: : : :



3 1 2 2



2 2 1 0



0



JAWA BARAT INDRAMAYU KANDANGHAUR WIRAKANAN



6



JENIS PERMOHONAN A



KARTU KELUARGA (KK) BARU



B



MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK)



*)



A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU 1. 2. 3. 4.



NamaLengkapPemohon No. KK Semula NIK Pemohon KK AlamatPemohon



5. AlasanPemohon



6. JumlahAnggotaKeluarga



R a.Desa/Kelurahan Wirakanan c. Kabupaten/Kota Indramayu KodePos 4 5 2 5 1 KarenaMembentukRumahTanggaBaru 2 KarenaKartuKeluargaHilang / Rusak 0



4



T



0 0 b. Kecamatan d. Propinsi



R



W 0 0 Kandanghaur Jawa Barat



Telepon 3 Lainnya



Orang



DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON ( Hanyadiisianggotakeluargasaja) No NIK



NamaLengkap



P



SHDK



B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA 1. 2. 3. 4.



NamaLengkapPemohon No. KK Semula NIK Pemohon KK AlamatPemohon



R a.Desa/Kelurahan c. Kabupaten/Kota KodePos



5. AlasanPemohon



6. JumlahAnngotaKeluarga



Wirakanan Indramayu 4 5 2 5



T



R b. Kecamatan d. Propinsi



4



W Kandanghaur Jawa Barat



Telepon



1



KarenaKartuKeluargadibawahpindaholehKepalaKel.



2



KarenaPindahTempatTinggalnamuntidakmembawaKep. Kel.



3



KarenaPindahTempatTinggal



Orang



DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON ( Hanyadiisianggotakeluargasaja) No NIK 0 1 3 2 . 1 2 2 1 . 0 2 3 2 . 1 2 2 1 . 0 3 3 2 . 1 2 2 1 . 0 4 3 2 . 1 2 2 1 . 0 5 3 2 . 1 2 2 1 .



NamaLengkap



Wirakanan, ....................... Pemohon,



Mengetahui, Camat Kandanghaur



Mengetahui, .Kuwu Wirakanan



NIP. …………………………………………



H. MULYONO HADI SAPUTRA



KETERANGAN *) Memberi tanda silang pada pilihan kotak A atau B



SHDK



Tanggal Pemasukan Data Tgl. Bln Paraf Petugas



Thn



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA) PERHATIAN : IsilahFormulirinidenganmengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR””padahalamansebaliknya



F-1.01



DATA KEPALA KELUARGA



DiisiPetugas



NamaKepalaKeluarga Alamat



KodeNamaPropinsi KodeNamaKabupaten/Kota



: :



KodeNamaKecamatan KodeNamaKelurahan/Desa NamaDusun/Dukuh/Kampung



: : :



KodePos Telepon



4



5



2



5



4



RT



0



RW



0



JumlahAnggotaKeluarga



0



Orang



3 1 2 2



2 2 1 0



Jawa Barat Indramayu 0



6



Kandanghaur Wirakanan



No



NamaLengkap



Nomor KTP/Nopen



AlamatSebelumnya



NomorPaspor



TanggalBerakhirPaspor



1 1 2 3 4 5



2



3 -



4 -



5 -



6 -



No



JenisKelamin



TempatLahir



Tanggal/Bulan/TahunLahir



6 1 2 3 4 5



7



8



9



No



Status Hub. DalamKeluarga 22



Kelainan Fisik& Mental 23



Penyandang Cacat 24



Pendidikan Terakhir 25



Umur (Tahun) 10



AktaLahir / SuratLahir 11



NomorAktaKelahiran/ SuratKenalKahir 12



Golongan Darah 13



Agama 14



Status Perkawinan 15



AktaPerkwn/ BukuNikah 16



NomorAktaPerkawianan/ BukuNikah 17



TanggalPerk awinan 18



AkteCerai/ SuratCerai 19



NomorAktaPerceraian/ SuratCerai 20



Pekerjaan



NIK Ibu



NamaLengkapIbu



NIK Ayah



NamaLengkap Ayah



26



27



28



29



30



Tanggal Perceraian 21



1 2 3 4 5



NamaKetua RT.



:



(……………..…………)



NamaKetua RW



:



(………………………..)



PERNYATAAN : Demikianformulirinisayasaya/kami isidengansesungguhnya, Apabilaketerangantersebuttidaksesuaidengankeadaansebenarnyasayabersediadikenakansanksisesuaiketentuanperat uranperundang-undangan yang berlaku



Mengetahui, Camat Kandanghaur



Wirakanan ...................... Kepala Keluarga, Ttd / Cap Jempol



Mengetahui, Kuwu Wirakanan Foto Kepala Keluarga H. MULYONO HADI SAPUTRA



NIP. ……………………………………….