FORM F.101 KK Hambalang [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA) PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya



Di isi Oleh Petugas



DATA KEPALA KELUARGA Nama Kepala Keluarga



:



Alamat



:



Kode Pos



:



Telepon



:



RT.



RW.



Jumlah Anggota Keluarga



F-1.01



orang



Kode-Nama Propinsi



:



Kode-Nama Kabupaten/Kota



:



Kode-Nama Kecamatan



:



Kode-Nama Kelurahan/Desa



:



Kode-Dusun/Dukuh/Kampung



:



DATA KELUARGA No



Nama Lengkap



Nomor KTP/Nopen



Alamat Sebelumnya



Nomor Paspor



Tanggal Berakhir Paspor



1



2



3



4



5



6



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No



Jenis Kelamin



Tempat Lahiir



Tanggal/Bulan/Tahun Lahir



Umur



1



2



3



4



5



Akte Lahir/ Surat Lahir 6



Nomor Akta Kelahiran/ Surat Kenal Lahir 7



Golongan Darah 8



Agama 9



Status Perkawinan 10



Akta Perkawinan/ Buku Nikah *) 11



Nomor Akta Perkawinan/ Buku Nikah *) 12



Tanggal Perkawinan *) 13



Akta Cerai/ Surat Cerai *) 14



Nomor Akta Perceraian/ Surat Cerai *) 15



Tanggal Perceraian *) 16



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No 1



Status Hub. Dlm Keluarga 2



Kelainan Fisik & Mental 3



Penyandang Cacat 4



Pendidikan Terakhir 5



Pekerjaan



NIK Ibu



Nama Lengkap Ibu



NIK Ayah



Nama Lengkap Ayah



6



7



8



9



10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Ketua RT



: _________________________



No : 474.2/____/____/2019 Petugas Registrasi



Mengetahui :



Nama Ketua RW



: _________________________



Desa Hambalang



Kepala Desa Hambalang



Kepala Keluarga



UJANG HUMAEDI



_________________



______________



PERNYATAAN Demikian formulir ini saya/kami isi dengan sesunggunya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan Keadaaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri )



Hambalang, ______________ 2019