16 0 85 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA) PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya
Di isi Oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Nama Kepala Keluarga
:
Alamat
:
Kode Pos
:
Telepon
:
RT.
RW.
Jumlah Anggota Keluarga
F-1.01
orang
Kode-Nama Propinsi
:
Kode-Nama Kabupaten/Kota
:
Kode-Nama Kecamatan
:
Kode-Nama Kelurahan/Desa
:
Kode-Dusun/Dukuh/Kampung
:
DATA KELUARGA No
Nama Lengkap
Nomor KTP/Nopen
Alamat Sebelumnya
Nomor Paspor
Tanggal Berakhir Paspor
1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No
Jenis Kelamin
Tempat Lahiir
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Umur
1
2
3
4
5
Akte Lahir/ Surat Lahir 6
Nomor Akta Kelahiran/ Surat Kenal Lahir 7
Golongan Darah 8
Agama 9
Status Perkawinan 10
Akta Perkawinan/ Buku Nikah *) 11
Nomor Akta Perkawinan/ Buku Nikah *) 12
Tanggal Perkawinan *) 13
Akta Cerai/ Surat Cerai *) 14
Nomor Akta Perceraian/ Surat Cerai *) 15
Tanggal Perceraian *) 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No 1
Status Hub. Dlm Keluarga 2
Kelainan Fisik & Mental 3
Penyandang Cacat 4
Pendidikan Terakhir 5
Pekerjaan
NIK Ibu
Nama Lengkap Ibu
NIK Ayah
Nama Lengkap Ayah
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Ketua RT
: _________________________
No : 474.2/____/____/2019 Petugas Registrasi
Mengetahui :
Nama Ketua RW
: _________________________
Desa Hambalang
Kepala Desa Hambalang
Kepala Keluarga
UJANG HUMAEDI
_________________
______________
PERNYATAAN Demikian formulir ini saya/kami isi dengan sesunggunya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan Keadaaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri )
Hambalang, ______________ 2019