Form KK [PDF]

Citation preview

F-1.01



PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL



PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG



FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA) PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman TYPEsebaliknya KELUARGA :



1



PRA KS



DATA KEPALA KELUARGA



Kode-Nama Propinsi



:



3 2



JAWA BARAT



Nama Kepala Keluarga :



Kode-Nama Kabupaten/Kota



:



0 4



BANDUNG



Alamat



:



Kode-Nama Kecamatan/Distrik



:



3 3



MAJALAYA



Kode Pos



: 4 0 3 8 2



Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Sebutan lain



:



Telepon



:



Nama Dusun/Dukuh/ Kampung/Sebutan lain



:



RT



RW



Jumlah Anggota Keluarga



orang



2



KS-1



3



KS-2



4



KS-3



SUKAMAJU LEUWIDULANG



DATA ANGGOTA KELUARGA No



Nama Lengkap



No. KTP /NOPEN



Alamat Sebelumnya



Nomor Pasport



Tanggal Berakhir Pasport



Jenis Kelamin



Tempat Lahir



1



2



3



4



5



6



7



8



Tanggal / Bulan / Umur Tahun Lahir (Tahun) 9



Akta / Surat Lahir



10



11



Nomor Surat / Gol Akta Lahir Darah 12



13



1 2 3 4 5 6 7 8 No



Agama



Status Kawin



Akta Kawin



No. Akta Kawin / Surat Kawin



Tgl. Perkawinan



Akta Cerai



No. Surat / Akta Cerai



Tgl. Perceraian



Hub. Keluarga



1



14



15



16



17



18



19



20



21



22



Kelainan Fisik 23



Penyandang Cacat



Pendidikan Terakhir



Jenis Pekerjaan



NIK Ibu



Nama Lengkap Ibu



NIK Ayah



Nama Lengkap Ayah



24



25



26



27



28



29



30



1 2 3 4 5 6 7 8 Mengetahui : Kepala Desa Sukamaju



Nama / TTD Ketua RT :



Sukamaju,



2017



KEPALA KELUARGA



Nama / TTD Ketua RT :



PERNYATAAN : Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku



……………..………………….



………………………..………………….



F-1.01



PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL



PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG



FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA) PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman TYPEsebaliknya KELUARGA :



1



PRA KS



DATA KEPALA KELUARGA



Kode-Nama Propinsi



:



3 2



JAWA BARAT



Nama Kepala Keluarga :



TUTI HANDAYANI



Kode-Nama Kabupaten/Kota



:



0 4



BANDUNG



Alamat



:



KP. LEUWIDULANG



Kode-Nama Kecamatan/Distrik



:



3 3



MAJALAYA



Kode Pos



: 4 0 3 8 2



Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Sebutan lain



:



0 0 7



SUKAMAJU



Telepon



:



Nama Dusun/Dukuh/ Kampung/Sebutan lain



:



RT



0 0 4



RW 0 0 3



Jumlah Anggota Keluarga



3



orang



2



KS-1



3



KS-2



4



KS-3



LEUWIDULANG



DATA ANGGOTA KELUARGA No



Nama Lengkap



1



No. KTP /NOPEN



2



3



Alamat Sebelumnya



Nomor Pasport



Tanggal Berakhir Pasport



4



5



6



Jenis Kelamin



Tanggal / Bulan / Umur Tahun Lahir (Tahun)



Tempat Lahir



7



8



1



TUTI HANDAYANI



KP. KONDANG RT 003 RW 004 DESA MAJALAYA



P



BANDUNG



11/4/1969



2



ALIF NAUFAL THORIQ



-



KP. KONDANG RT 003 RW 004 DESA MAJALAYA



L



BANDUNG



11/10/1999



3



KEVIN DIMITRI GAISAN



-



KP. KONDANG RT 003 RW 004 DESA MAJALAYA



L



BANDUNG



11/23/2008



3204334411690000



9



Akta / Surat Lahir



10



11



Nomor Surat / Gol Akta Lahir Darah 12



13



B



4 5 6 7 8 No



Agama



Status Kawin



Akta Kawin



No. Akta Kawin / Surat Kawin



Tgl. Perkawinan



Akta Cerai



No. Surat / Akta Cerai



Tgl. Perceraian



Hub. Keluarga



1



14



15



16



17



18



19



20



21



22



1



I



Cerai Hidup



0



1



2



S



0



3



3



L



0



3



4



A



5



M



Kelainan Fisik 23



Penyandang Cacat



Pendidikan Terakhir



Jenis Pekerjaan



NIK Ibu



Nama Lengkap Ibu



NIK Ayah



Nama Lengkap Ayah



24



25



26



27



28



29



30



SMA



MRT



6 7 8 Mengetahui : Kepala Desa Sukamaju



Nama / TTD Ketua RT :



Sukamaju,



2017



KEPALA KELUARGA



Nama / TTD Ketua RT :



PERNYATAAN : Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku



……………..………………….



………………………..………………….