Form Konseling Pasien [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS KRIAN Jl. Setiabudi No. 7 – 9, Krian (61262) Telp. 031-8971244



LEMBAR KONSELING OBAT Nama Dokter Diagnose BB/ TB Pasien Pekerjaan Usia/ Kelamin



Tanggal Nama Pasien Alamat No. Tlp. Resep (Nama Obat/ Dosis/ Cara Pemberian)



Riwayat Alergi



Tidak



Riwayat Penyakit Riwayat Pengobatan Kondisi Khusus/ Keluhan



Tidak Ada Penyakit Lain



Ya, terhadap: Ada Penyakit Lain:



Hamil Trimester:



Anak:



Menyusui:



Lansia:



Hasil Pemeriksaan Laboratorium Informasi dan Saran



Apoteker



Pasien



/P/L



PUSKESMAS KRIAN Jl. Setiabudi No. 7 – 9, Krian (61262) Telp. 031-8971244



KARTU KENDALI KONSELING Nama Pasien Alamat Pasien Nama Apoteker No. Tlp Tgl. & No. Jam Konseling



: : : : Nama Dokter



Nama Obat/ Dosis/ Cara Pemberian



Catatan Apoteker