Form Kredensial New [PDF]

Citation preview

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02 RUMAH SAKIT TK. III Dr. R. SOEHARSONO



FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS



IDENTITAS Nama



:



Tempat / tgl lhr



:



Jenis Kelamin



:



Alamat Domisili



:



No. telp rmh



laki-laki



:



No. HP ( mobile )



:



Status



:



/ menikah



RIWAYAT PENDIDIKAN I.



wanita



Dokter Umum / dokter gigi Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor ijazah



: : : : :



II. Dokter Spesialis Nama Universitas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor ijazah Gelar



: : : : :



III. Magister S2 Nama Universitas



:



belum menikah



Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor ijazah Gelar



: : : : :



(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister ) Nama Universitas : Fakultas : Tahun Masuk : Tahun Lulus : Nomor Ijazah : Gelar : IV. Sub-spesialis Jenis subspesialis yang diambil Tahun : V. Program Doktor (S3) Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah



:



: : : : :



KELENGKAPAN ADMINISTRASIF Nomor STR Berlaku mulai Keanggotaan IDI cabang NPA IDI Berlaku s/d



: : : : :



SIP I (Pertama) Nama tempat praktek I Alamat tempat praktek



: :



Waktu praktek



:



SENIN



SELASA



JAM PRAKTEK



Nomor SIP Status



: :



RABU



KAMIS



JUMAT



SABTU



MINGGU



SIP II ( kedua)



:



Nama tempat praktek II Alamat tempat praktek



: :



Waktu praktek



:



SENIN



SELASA



RABU



KAMIS



JUMAT



SABTU



MINGGU



RABU



KAMIS



JUMAT



SABTU



MINGGU



JAM PRAKTEK



Nomor SIP Status



: :



SIP III (ketiga) Nama tempat praktek III Alamat tempat praktek



: :



Waktu praktek



:



SENIN



SELASA



JAM PRAKTEK



Nomor SIP Status



: :



PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI NO



NAMA PELATIHAN / SEMINAR



WAKTU PELAKSANAAN



KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) *diisi oleh dokter spesialis, berisi tindakan-tindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti NO



TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS



PELATIHAN ATAU PENDIDIKAN YANG MENUNJANG



Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit melakukan reference checking.



Banjarmasin, Nama Jelas : Diperiksa Oleh : Ketua Sub Komite Kredensial



Mengetahui, Ketua Komite Medis,



dr. Subhan Yudy,Sp.S



dr. H. Herry Setiawan,Sp.An



Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial (Hari : Tanggal : ) Menetapkan bahwa ________________________________________( diisi nama dokter) Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Tk III dr. R. Soeharsono adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst..



Rekomendasi hari dan jam praktek di RS Tk III dr. R. Soeharsono : SENIN



SELASA



RABU



KAMIS



JUMAT



SABTU



MINGGU



JAM PRAKTEK



Mengetahui, Ketua Komite Medis,



dr. H. Herry Setiawan,Sp.An