Form KTR [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



UPT PUSKESMAS TRAUMA CENTER DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA



JL.CIPTO MANGUNKUSUMO - LOA JANAN ILIR KOTA SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR 75131 ; Telp.0541-267139



FORMAT PENILAIAN PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) SEKOLAH HARI / TANGGAL KATEGORI



: : KOMPONEN PENILAIAN



KOMPONEN 1. Apakah ditemukan orang yang merokok di UTAMA lingkungan merokok? (80%) - Tidak - Ya 2. Apakah ditemukan asbak dan atau korek api di dalam lingkungan sekolah / sekitarnya? - Tidak - Ya 3. Apakah ditemukan puntung rokok di dalam lingkungan sekolah (termasuk sudut ruangan dan pot bunga di pojok sekolah)? - Tidak - Ya 4. Apakah tercium bau asap rokok di dalam lingkungan sekolah (pos satpam, kantin, runag kelas, ruang guru, halaman sekolah, toilet/wc, perpustakaan, tempat parkIr, lapangan olahraga, tempat ibadah) - Tidak - Ya 5. Apakah ada tempat/ ruangan/lokasi untuk merokok? - Tidak - ya 6. Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah (pintu gerbang/pintu masuk, pos satpam, kantin, ruang kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat parkIr, lapangan olahraga, tempat ibadah) - ya - tidak 7. Bila ada penanda dilarang merokok/KTR, dilanjutkan inspeksi : a. penandaan / petunjuk berada di areal KTR b. penandaan mudah terlihat dan mudah terbaca c. penandaan mudah dimengerti d. penandaan mencantumkan dasar hukum (Perwali No. 51 tahun 2012, permendikbud RI no. 64 tahun 2015)



SKOR MAKSIMAL



20 0



10 0



10 0



10 0



10 0



5 0



1 1 1 1



1



NILAI



REKOMENDASI



e. penandaan mencantumkan nomor pengaduan yang bisa dihubungi



Komponen Pendukung (20%)



8. Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo berkaitan dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak, tempat tisu, poster, spanduk stiker, dll - Tidak - Ya 9. Apakah ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam lingkungan sekolah - Tidak - Ya 10. Kebijakan pimpinan terkait KTR - Instruksi/surat edaran implementasi KTR di sekolah - SK Tim Pengawas KTR di sekolah 11. Kewajiban penanggungjawab KTR a) Memasang tanda KTR b) Tidak menyediakan asbak/tempat rokok di area KTR c) Melaksanakan supervisi pelaksanaan KTR di sekolah (pelaporan kegiatan secara tertulis) d) Tidak ada billboard iklan rokok dalam radius 100 meter dari batas luar pagar e) Melaksanakan tindakan pencegahan dan penindakan terhadap pelanggar peraturan KTR berupa sanki secara tertulis, denda atau sanki finansial yang besarnya disesuaikan dengan situasi dan kondisi sekolah 12. Sasaran Pengawasan a) Adanya komitmen dari pimpinan (termasuk tidak menerima sponsorship rokok) b) Pemasangan tanda dilarang merokok, baik dalam bentuk tulisan, gambar maupun suara c) Adanya petugas yang ditunjuk untuk mengawas KTR di lingkungan sekolah d) Adanya upaya menginformasikan tentang larangan merokok e) Adanya catatan pelanggaran KTR di lingkungan sekolah



TOTAL



5 0



5 0



5 5



1 1 1 1



1



1



1 1 1 1 100



Mengetahui, Kepala Puskesmas



dr. Hj. Samriyani Sabang M.Kes NIP. 197006252000032005



Tim Penilai 1 …………………………………...



2 …………………………………….