![Form Pemantauan KTR [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-pemantauan-ktr.jpg)
18 0 32 KB
FORM OBSERVASI IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FASYANKES / TEMPAT KERJA / FASILITAS UMUM/ANGKUTAN UMUM PUSKESMAS MAROS BARU Provinsi
Kabupaten /Kota
Nama Tempat /Fasilitas :
Nama Penanggungjawab / pengelola;
Alamat Tempat /Fasiltas :
Telp/HP Penanggung Jawab / pengelola:
Tgl/bulan/th observasi :
Email Pengelola/Penanggung jawab:
Waktu Observasi :
Nama & TTD Observer
pukul
OBSERVASI
NO
INDIKATOR
URAIAN INDIKATOR
1. Ditemukan orang merokok di dalam gedung/ fasilitas dan angkutan umum ?
□ Ya □ Tidak
2.* Apakah ada tempat/ ruangan / lokasi untuk merokok di gedung / fasilitas ?
□ Ya □ Tidak
3.* Apakah tempat merokok tersebut ada di dalam gedung /fasilitas ?
□ Ya □ Tidak
4.* Apakah tempat merokok tersebut merupakan ruang terbuka yang beruhubungan langsung dengan udara luar ?
□ Ya □ Tidak
5.* Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa ruangan ( dengan dinding dan pintu ) atau dengan ventilasi khusus ?
□ Ya □ Tidak
6. Ditemukan tanda di larang merokok tersebut berupa ruagan ( dengan dinding dan pintu ) atau dengan ventilasi khusus ?
□ Ya □ Tidak
7. Apakah tercium bau asap rokok di gedung / fasilitas dan ngkutan umum ?
□ Ya □ Tidak
8. Ditemukan asbak / tempat puntung rokok dan atau korek api di dalam gedung / fasilitas dan angkutan umum ?
□ Ya □ Tidak
9. Ditemukan puntung rokok di dalam gedung / fasilitas dan angkutan umum ?
□ Ya □ Tidak
10. Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan dengan iklan promosi,dan sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue,poster,spanduk,stiker,asbak dll
□ Ya □ Tidak
11. Ditemukan tempat/orang yang menjual rokok di sekitar gedung / fasilitas dan angkutan umum
□ Ya □ Tidak
OBSERVASI TAMBAHAN
KETERANGAN ( LOKASI )
A
Pertanyaan untuk Penanggung Jawab / pengelola gedung/fasilitas dan angkutan umum : Hambatan apa yang anda hadapi dalam melaksanakan aturan - aturan tersebut ?
B
Pertanyaan untuk Penanggung Jawab / pengelola gedung/fasilitas dan angkutan umum : Apa ksaja yang dilakukan oleh Penanggung Jawab/ Pengelola gedung/fasilitas dan angkutan umum dalam menegakkan peraturan KTR ?
Catatan Observer : Status Implementasi □ KTR
□ Tidak KTR
Keterangan : Pertanyaan dengan tanda bintang ( * ) tidak perlu di jawab untuk observasi di angkutan umum
INSTRUMEN PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK ( KTR ) TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN PUSKESMAS MAROS BARU Nama Sekolah
NO
:
INDIKATOR
URAIAN INDIKATOR
1.
Ada SK Penanggung Jawab KTR
Surat Keputusan yang diterbitkan pihak sekolah yang berisi susunan pengurus yang bertanggung jawab dalam penerapan KTR di lingkungan sekolah
2.
Ada SK pengawas KTR
Surat Keputusan yang diterbitkan pihak sekolah yang berisi susunan pengawas KTR dan uraian tugas
3.
Ada Kebijakan/ regulasi terkait rokok
Regulasi/ kebijakan sekolah berisi tentang tata tertib berlaku untuk warga sekolah dan tamu sekolah yang sekurang-kurangnya mencakup larangan merokok/menjual/ membagikan/mempromosikan/ iklan rokok
4.
Tidak ada aktivitas merokok
Aktifitas merokok di dalam lingkungan sekolah yang dilakukan warga sekolah (kepala sekolah,guru,pegawai sekolah, siswa,penjaga sekolah,komite sekolah ) tamu,dan pekerja sekolah
5.
Tidak ada tempat khusus merokok
Tempat khusus yang digunakan untuk aktifitas merokok di dalam lingkungan sekolah
6.
Tidak ada residu rokok
Sisa hasil konsumsi rokok baik berupa asap/bau/puntung/sisa kemasan rokok,termasuk asbak
7.
Ada tanda larangan merokok
Tanda KTR/larangan merokok berupa papan pengumuman / stiker/spanduk/media lainnya
8.
Ada Tool/alat pengawasan
Berupa kartu pengawasan yang dibuat berisi waktu,lokasi ditemukannya pelanggaran
9.
Tidak ada iklan rokok
Iklan rokok berbagai jenis media baik dalam maupun luar ruang,termasuk brosur,spanduk,materi percontohan ( stiker,tas,kalender,taplak,kotak tisu, asbak,souvenir) di dalam lingkungan sekolah
10. Ada komitmen tentang penerapan KTR di sekolah
Komitmen antara pengawas,guru dan siswa
11. Ada Penegakan Hukum/ sanksi
Sanksi yang diberikan oleh penanggung jawab KTR bagi warga sekolah yang melanggar
12. Ada Pelatihan pengawas KTR
Bimbingan teknis bagi pengawas yang ditunjuk sebelum melaksanakan tugasnya
13. Ada sosialisasi penerapan KTR
Sosialisasi yang dilaksanakan pihak sekolah dan lintas sektor terkait dalam pelaksanaan KTR
14. Edukasi bahaya rokok
Edukasi berupa penyuluhan /media promosi tentang bahaya merokok bagi warga sekolah minimal 1 kali dalam satu tahun Kartu yang dibuat sebagai bukti pelaksanaan pengawasan
15. Ada Kartu Pengawasan
16. Ada Laporan Monev
Laporan Monitoring pelaksanaan KTR yang dibuat secara periodik ( 3 bln / 6 bln Maros Baru, Mengetahui Kepala Sekolah
STATUS YA
TIDAK
INSTRUMEN PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK ( KTR ) TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN PUSKESMAS MAROS BARU Nama Sekolah
NO
:
INDIKATOR
URAIAN INDIKATOR
1.
Ada SK Penanggung Jawab KTR
Surat Keputusan yang diterbitkan pihak sekolah yang berisi susunan pengurus yang bertanggung jawab dalam penerapan KTR di lingkungan sekolah
2.
Ada Kebijakan/ regulasi terkait rokok
Regulasi/ kebijakan sekolah berisi tentang tata tertib berlaku untuk warga sekolah dan tamu sekolah yang sekurang-kurangnya mencakup larangan merokok/menjual/ membagikan/mempromosikan/ iklan rokok
3.
Tidak ada aktivitas merokok
Aktifitas merokok di dalam lingkungan sekolah yang dilakukan warga sekolah (kepala sekolah,guru,pegawai sekolah, siswa,penjaga sekolah,komite sekolah ) tamu,dan pekerja sekolah
4.
Tidak ada tempat khusus merokok
Tempat khusus yang digunakan untuk aktifitas merokok di dalam lingkungan sekolah
7.
Tidak ada residu rokok
Sisa hasil konsumsi rokok baik berupa asap/bau/puntung/sisa kemasan rokok,termasuk asbak
8.
Ada tanda larangan merokok
Tanda KTR/larangan merokok berupa papan pengumuman / stiker/spanduk/media lainnya
9.
Tidak ada iklan rokok
Iklan rokok berbagai jenis media baik dalam maupun luar ruang,termasuk brosur,spanduk,materi percontohan ( stiker,tas,kalender,taplak,kotak tisu, asbak,souvenir) di dalam lingkungan sekolah
10. Ada Penegakan Hukum/ sanksi
Sanksi yang diberikan oleh penanggung jawab KTR bagi warga sekolah yang melanggar
YA
STATUS TIDAK
