Form Kuesioner Phbs Institusi Kesehatan [PDF]

Citation preview

KUESINOER PENILAIAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO SELATAN NAMA PUSKESMAS/RS ALAMAT KAB/KOTA PROVINSI NO 1



2 3



4



5



6



: : : :



PERTANYAAN APAKAH INSTIUSI MENGGUNAKAN AIR BERSIH ? (OBSERVASI SUMBER AIR BERSIH : PDAM ATAU SUMBER AIR BERSIH LAINNYA) APAKAH INSTITUSI KESEHAAN MENGGUNAKAN JAMBAN? (OBSERVASI JAMBAN YANG DIGUNAKAN BERSIH DAN SEHAT) APAKAH TERSEDIA TTEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH DI INSTITUSI KESEHATAN ? (OBSERVASI TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH, TIDAK ADA SAMPAH BERSERAKAN) APAKAH PETUGAS KESEHATAN DAN PENGUNJUNG TIDAK ADA YANG MEROKOK DI INSTITUSI KESEHATAN ? (OBSERVASI PUNUNG ROKOK, ASBAK DAN BAU ASAP ROKOK) APAKAH PETUGAS KESEHATAN DAN PENGUNJUNG IDAK MEROKOK SEMBARANGAN ? (OBSERVASI : TIDAK ADA LUDAH DI LANTAI/ TEMBOK/DALAM BANGUNAN INSTITUSI KESEHATAN) APAKAH DILAKUKAN UPAYA UNTUK MEMBERANTAS JENTIK DI LINGKUNGAN INSTTITUSI KESEHATAN? (OBSERVASI BAK/TEMPAT PENAMPUNGAN AIR : BERSIH DAN BEBAS JENTIK) JUMLAH



KETERANGAN : KLASIFIKASI I KLASIFIKASI II KLASIFIKASI III KLASIFIKASI IV



YA



: JIKA JUMLAH JAWABAN "YA" 1-2 : JIKA JUMLAH JAWABAN "YA" 3-4 : JIKA JUMLAH JAWABAN "YA" 5 : JIKA JUMLAH JAWABAN "YA" 6



INSTITUSI KESEHAAN MELIPUTI : INSTITUSI MILIK PEMERINAH DAN MILIK SWASTA



TIDAK