Kuesioner Penilaian PHBS - Institusi Kesehatan [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENILAIAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN INSTITUSI KESEHATAN ALAMAT KAB/KOTA PROVINSI WILAYAH KERJA NO



: : : TUBAN : JAWA TIMUR : PUSKESMAS WIRE PERTANYAAN



YA



1.



Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih? (Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)



2.



Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban? (Observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)



3.



Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan? (Observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )



4.



Apakah Petugas Kesehatan dan pengunjung tidak ada yang merokok di institusi kesehatan? (Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)



5.



Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ? (Observasi : tidak ada ludah di lantai/di tembok/dalam bangunan institusi kesehatan)



6.



Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan institusi kesehatan ? (Observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik) JUMLAH



KETERANGAN : Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2 Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4 Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5 Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6 Institusi Kesehatan meliputi : Institusi Kesehatan Milik Pemerintah dan Institusi Kesehatan Milik swasta.



Tuban, ……………….......... 2021 Penanggungjawab Institusi



Pelaksana Survey



……………………………….



……………………..



TIDAK