Form Laporan IKP [PDF]

Citation preview

-1 Formulir 1 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL Nama Puskesmas ................................. LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM A.



DATA PASIEN



Nama



: ...............................................................................



No. Rekam Medis/Pendaftaran /Register : ..................................... Umur



: …. Tahun …. B u l a n



Kelompok Umur*



:



 0 – 7 hari



 8 hari – 28 hari



 1 bulan – 11 bulan



 1 tahun - 4 tahun



 5 tahun - 9 tahun



 10 tahun – 14 tahun



 15 tahun - 19 tahun



 20 tahun – 44 tahun



 45 tahun – 59 tahun



 >59 tahun



Jenis kelamin



:  Laki-laki



 Perempuan



Tanggal Registrasi Pasien ………… Penanggung Biaya



Jam : ………….  BPJS  Umum/pribadi  Asuransi perusahaan



B. RINCIAN KEJADIAN 1.



Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal :



...........................................



Pukul :......................................



2.



Insiden : .............................................................................................



3.



Kronologis Insiden ............................................................................................................... ................................................................................................................... ....................................................................................................................



4.



5.



Jenis Insiden* : 



Kejadian Sentinel (Sentinel Event)







Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)







Kejadian Nyaris Cedera (KNC)







Kejadian Tidak Cedera (KTC



Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan : (sesuai kasus penyakit) 



Keluarga Berencana



-2 -







ANC (ibu hamil)







Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)







Imunisasi







Bayi dan balita







Pemeriksaan Umum







Pemeriksaan Khusus (TB, VCT )







Gigi dan Mulut







Laboratorium







Gawat Darurat dan Tindakan







Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)



6. Dampak Insiden Terhadap Pasien:



7.







Kematian







Cedera Irreversibel / Cedera Berat







Cedera Reversibel / Cedera Sedang







Cedera Ringan







Tidak ada Cedera



Probabilitas 



Sangat jarang (>5 tahun/kali)







Jarang (>2-5 tahun/kali)







Mungkin (1-2 tahun/kali)







Sering (beberapa kali/tahun)







Sangat sering (tiap minggu/bulan)



8 . Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* 



Tenaga Kesehatan : Dokter / Perawat / Bidan/Petugas lainnya







Pasien/penggguna layanan



 Pasien lainya  Pengunjung



9.



10.







Penunggu pasien / Keluarga







Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)



Insiden terjadi pada: 



Pasien di dalam gedung / fasyankes







Pasien di luar gedung / fasyankes



Tempat / Lokasi insiden 



Dalam Gedung / fasyankes o



Pendaftaran dan Rekam Medik



o



Ruang Pemeri ksaan Umum



o



Ruang Pemeri ksaan Khusus



o



Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut



o



Ruang KIA, KB dan Imunisasi







-3 -



o



Ruang komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)



o



Ruang Farmasi



o



Ruang Persalinan



o



Ruang rawat Pasca persalinan



o



Ruang laboratorium



o



Ruang ASI



o



Ruang Gawat Darurat atau Ruang Tindakan



Luar gedung / Fasyankes : - Puskesmas Keliling - Puskesmas Pembantu - Praktek Bidan Desa - Posyandu - Posbindu - Poskesdes - Poskestren - Poskestrad - Pos UKK







Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)



11. Jenis Pelayanan terkait insiden 



Keluarga Berencana







ANC (ibu hamil)







Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)







Imunisasi







Bayi dan balita







Pemeriksaan Umum







Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)







Gigi dan Mulut







Laboratorium







Farmasi







Gawat Darurat dan Tindakan







Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)



12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................................................................................................ ................................................................................................................ 13.



Tindak dilakukan oleh* : 



Tim







Dokter







Perawat



: terdiri dari : ..................................................................



 Bidan 



Petugas lainnya ................................................................................



14.



-4 -



Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain? 



Ya



 Tidak



Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ............................................................................................................... ................................................................................................................



............................



...........................



Pembuat Laporan



:



Penerima Laporan



Paraf



:



............................ Paraf



: ...........................



Tgl Terima



:



..............................Tgl Lapor



: ...........................



Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU



HIJAU



NB. * = pilih satu jawaban



KUNING



MERAH



: