Alur Dan Form Pelaporan Ikp [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara



ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) PROSES 1 : Pelaksana



Kegiatan Dokumen



STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN (di tempat terjadinya insiden) 1. 2.



Tangani kasus segera Buat kronologis / Incident report (Dalam 1 x 24 jam)



Form Kronologis (Lampiran 2 )



PROSES 2 : Pelaksana



Kegiatan



Dokumen



PROSES 3 :



ATASAN LANGSUNG 1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi 2. Lakukan Risk grading 3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Proses no. 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam) 4. Serahkan Laporan IKP ke Tim KPRS 5. Lakukan Investigasi Sederhana ( selesai maksimal 1 minggu ) 1. Matrix Grading Resiko (Lampiran 3) 2. Format Laporan IKP (Lampiran 4) 3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lampiran 5)



Pelaksana



Kegiatan



TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI 2. Rapat Tim KPRS : a. Dilaksanakan rutin, kecuali bila ada insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa dipercepat dari jadwal b. Agenda rapat :  Presentasi rekap data insiden  Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA  Bentuk tim RCA untuk insiden baru  Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya melaporkan hasil RCA dan rekomendasi  Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya 3. Lakukan Pelaporan



PROSES 4 :



Pelaksana



Rapat SMF terkait / Komite Medik 



Kegiatan 



Dokumen



PROSES 5 :



Pembahasan insiden terkait medical errors ( standar / etika profesi ) Membuat Rekomendasi



Laporan Kasus



Pelaksana



TIM PATIENT SAFETY DENGAN MANAJEMEN 1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan ( dihadiri Yanmed, dan Keperawatan ) Agenda rapat :  Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya  Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat sebelumnya 2. Buat laporan ke Manajemen : rekomendasi / masukan / saran



Kegiatan



PROSES 6 : Pelaksana Kegiatan Dokumen



DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT 1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Manajemen dan Tim KPRS 2. Implementasi 1. 2. 3. 4.



Pembuatan / Revisi SOP Pembuatan SK-DIR Pengadaan sarana/prasarana pendukung Dll



PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA



RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara



LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN Nama Pembuat



:



dr.Sora Kerova



Tanda Tangan



Unit Kerja / Jabatan



:



Dokter Jaga Ruangan



......................



No.



Tgl



Jam



Uraian Kejadian *



18/3/2017 13.40



dr.Sora ke RB untuk lapor hasil DR dan UL (ny.Gita, G1P0A0 hamil 38 minggu + KPD) ke dr.Yuwono,SpOG via Whatssap. Dr.Sora menanyakan apakah darah Ny. Ayimah sudah ada dan sudah dipremedikasi difenhidramin 1 ampul dan dexamethasone 1 ampul, jawaban bidan sudah. Selanjutnya menginstruksikan bidan untuk transfusi darah.



13.55



Bidan Maya lapor etiket darah dan lembar permintaan darah ke PMI berbeda nama pasiennya ( di lembar permintaan darah ke PMI nama Ny.Ayimah golongan darah O, di etiket darah dan kantong darah nama Tn. Suseno, golongan darah B). Namun Bidan Novisma tidak mengcrosscheck darah di etiket darah dan di kantong darah berbeda dengan lembar permintaan darah ke PMI tapi langsung memberikan produk darah ke pasien. Zr.Mimin menelpon dari rawat inap jika produk darah dan label darahyang diterima milik ny.Aimah tapi lembaran permintaan darah milik Tn. Suseno. Pasien sudah menerima darah ±70cc-80cc di ruang VK, baru bidan Maya lapor jika darah tidak sesuai dengan lembar permintaan darah dan lapor dr.Sora. Dr. Sora langsung mengintruksikan stop produk darah, lepas blood set dan berikan cairan NaCl 0,9%.



14.00



Pasien mengeluh nyeri di tangan dan kakinya (dr.Sora langsung memeriksa pasien TD 110/60 N 82 RR 20 S 36.2 DJJ 130-140x/menit lapor dr.Dias,Sp.PD via telpon 2 kali (hp tidak aktif), lapor dr.Jerry,Sp.PD via telp dan menceritakan kronologisnya, advice injeksi dexamethasone 1 ampul (intravena) dan menyarankan membuat kronologis.



14.16



Dr.Sora menginstruksikan petugas lab untuk periksa AGD



14.35



Dr.Sora



telpon



dr.Yuwono,Sp.OG



melaporkan



kronologisnya



dan



disarankan membuat kronologis. 14.55



dr.Sora lapor hasil AGD ke dr.Jerry,Sp.PD



15.00



pasien minta pulang paksa. dr.Sora Mengedukasi pasien dan suaminya untuk tetap dirawat dan transfusi akan ditunda karena kejadian reaksi transfusi. Mengedukasi suami pasien personal alasan istrinya trauma jika terjadi reaksi transfusi lagi, terganggu dengan suasana ruang VK yang tidak nyaman.



15.10



saran dr.Jerry,Sp.PD cek elektrolit tapi tidak sempat dilakukan pasien menolak karena memaksa pulang. lapor dr.Jerry pasien minta pulang paksa



15.15



Bidan Maya lapor jika pasien tetap menolak untuk melanjutkan perawatan dan menandatangani surat pernyataan pulang APS (atas permintaan sendiri). Diedukasi oleh bidan Maya jika terdapat keluhan segera ke RSUK Koja.



15.20



Lapor dr.Yuwono, Sp.OG pasien minta pulang paksa. Lapor dr. Diaz,Sp.PD berikan obat SF 3x1 tablet



15.30



TD 120/70 N 80 RR 21 S36 DJJ 128x/menit Pasien pulang dengan obat SF 3x1 tablet



1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa) 2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY



PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara



Form RISK GRADING



RISK GRADING MATRIX ANALYSIS



1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY Tingkat



Deskripsi



Dampak



1



Tidak Signifikan



Tidak ada cedera, Kerugian keuangan kecil



2



Minor



1.



Cedera ringan mis. Luka lecet



2.



Dapat diatasi dengan pertolongan pertama



3.



Kerugian keuangan sedang



Resiko



3



Moderat



1.



Cedera sedang mis. Luka robek



2.



Berkurangnya



fungsi



motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit. 3.



Setiap



kasus



yang



memperpanjang



perawatan 4



Mayor



1.



Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh



2.



kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan penyakit



5



Severe/ Sentinel



Kematian



yang



tidak



berhubungan



penyakit.



2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI TINGKAT



DESKRIPSI



RESIKO 1



Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )



2



Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)



3



Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )



4



Sering / Likely ( Beberapa kali )



5



Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )



3.



TABEL RISK RATING NUMBER (SKOR NILAI INSIDEN)



dengan



perjalanan



4.



RISK GRADING MATRIX



5. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO LEVEL / BANDS TINDAKAN Ekstrim ( sangat tinggi )



Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,



High ( tinggi )



Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian manajemen,



Moderate (sedang )



Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu , dan menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko



Low ( rendah )



Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur



Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rumah Sakit Umum Kelas D Koja *RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM



LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)



I. DATA PASIEN Nama : Ny. Ayimah No MR : 00034709 Ruangan : VK Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun � > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun � > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun � > 65 tahun Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan Penanggung biaya pasien : � Pribadi � Asuransi Swasta � ASKES Pemerintah � Perusahaan* � JAMKESMAS Tanggal Masuk RS : 17-3-2017 Jam 05.30 II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 18-3-2017 Jam 13.45 2.Insiden: keslahan transfusi darah 3. Kronologis Insiden Terlampir di lembar kronologis kejadian 4. Jenis Insiden* : � Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) � Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentine (Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* � Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya



� � � �



Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)



6. Insiden terjadi pada* : � Pasien � Lain-lain ..............................................................................(sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut pasien : � Pasien rawat inap � Pasien rawat jalan � Pasien UGD � Lain-lain ................................................................................ (sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ruang bersalin (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) � Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya � Anak dan Subspesialisasinya � Bedah dan Subspesialisasinya � Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya � THT dan Subspesialisasinya � Mata dan Subspesialisasinya � Saraf dan Subspesialisasinya � Anastesi dan Subspesialisasinya � Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya � Jantung dan Subspesialisasinya � Paru dan Subspesialisasinya � Jiwa dan Subspesialisasinya � Lain-lain ................................................................................................... (sebutkan) 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ruang bersalin 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : � Kematian � Cedera Irreversibel / Cedera Berat � Cedera Reversibel / Cedera Sedang � Cedera Ringan � Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : Memberikan injeksi dexamethasone 5 mg (intravena)



13. Tindakan dilakukan oleh* : �Tim: terdiri dari : dokter dan bidan � Dokter � Perawat � Petugas lainnya ........................................................................................ 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* � Ya � Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan : .................................. Penerima Laporan : ............................. Paraf : .................................................. Paraf : ………………………………. Tgl Terima : ...................................…… Tgl Lapor : ............................................ Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : □BIRU



□ HIJAU



NB. * = pilih satu jawaban



□KUNING



□ MERAH



PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara



FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab langsung insiden



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden



Rekomendasi



Tgl.Mulai Investigasi : Ka. Ruangan ..................



Tindakan yang telah dilakukan



Penanggung Jawab



Tgl. Selesai Investigasi Manajer .....................



Tanggal



ANALISA TIM KP :



Tanggal:...........................



Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah



Form Data RS



SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI



Kode Rumah Sakit : ___________________



Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi Formulir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat : http://www.inapatsafety-persi.or.id



E-Mail Rumah Sakit



: _______________________________________________________



Nama Rumah Sakit



: _______________________________________________________



Alamat



: _______________________________________________________



Kabupaten/Kota



: _______________________________________________________



Propinsi



: _______________________________________________________



Contact Person



: _______________________________________________________



Telepon



: _______________________________________________________



HP



: _______________________________________________________



Kode dikirim lewat



: � SMS



� E-Mail



Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS



RAHASIA



KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS (Patient Safety Incident Report)



   



Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).



KODE RS : ................................. (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir) I. DATA RUMAH SAKIT: Kepemilikan Rumah Sakit : � Pemerintah Pusat



� Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) � TNI /POLRI � Swasta � BUMN / BUMD Jenis RS : � RS Umum � RS Khusus � RSIA � RS Paru � RS Mata � RS Orthopedi � RSJantung � RS Jiwa � RS Kusta � RS Khusus lainnya ....................................................................................................... Kelas RS �A �B �C �D Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. Kapasitas tempat tidur : .................................................................................. tempat tidur Propinsi (lokasi RS) : .................................................................................................................. Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ................................................................



II. DATA PASIEN Umur *



: � 0-1 bulan



� > 1 bulan – 1 tahun



� > 1 tahun – 5 tahun



� > 5 tahun – 15 tahun



� > 15 tahun – 30 tahun



� > 30 tahun – 65 tahun



� > 65 tahun Jenis kelamin



: � Laki-laki



Penanggung biaya pasien



� Perempuan :



� Pribadi



� Asuransi Swasta



� ASKES Pemerintah



� Perusahaan*



� JAMKESMAS



� JAMKESDA



Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ......................................



III.RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ................................................................................ Jam ......................................... 2. Insiden : .................................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden* : � Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm) � Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* � Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya � Pasien � Keluarga / Pendamping pasien � Pengunjung � Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)



6. Insiden terjadi pada* : � Pasien � Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.



7. Insiden menyangkut pasien : � Pasien rawat inap � Pasien rawat jalan � Pasien UGD � Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian .............................................................................................. (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) � Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya � Anak dan Subspesialisasinya � Bedah dan Subspesialisasinya � Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya � THT dan Subspesialisasinya � Mata dan Subspesialisasinya � Saraf dan Subspesialisasinya � Anastesi dan Subspesialisasinya � Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya � Jantung dan Subspesialisasinya � Paru dan Subspesialisasinya � Jiwa dan Subspesialisasinya � Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan)



10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : � Kematian � Cedera Irreversibel / Cedera Berat � Cedera Reversibel / Cedera Sedang � Cedera Ringan � Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh* : � Tim : terdiri dari : .......................................................................................................... � Dokter � Perawat � Petugas lainnya .............................................................................................................. 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* � Ya



� Tidak



Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................



IV.TIPE INSIDEN Insiden



: ........................................................................................................................



Tipe Insiden



: ........................................................................................................................



Subtipe Insiden



: ........................................................................................................................



V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a. Faktor Eksternal / di luar RS b. Faktor Organisasi dan Manajemen c. Faktor Lingkungan kerja d. Faktor Tim e. Faktor Petugas / Staf f. Faktor Tugas g. Faktor Pasien h. Faktor Komunikasi



1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) ....................................................................................................................................... ............... ....................................................................................................................................... ............... ....................................................................................................................................... ............... ....................................................................................................................................... ............... 2. Akar penyebab masalah (underlying � root cause) ....................................................................................................................................... ............... ....................................................................................................................................... ............... ....................................................................................................................................... ............... ....................................................................................................................................... ............... 3. Rekomendasi / Solusi



No.



Akar Masalah



Rekomendasi/Solusi



NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain. Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)