Form Laporan Indikator Mutu Unit [PDF]

Citation preview

Form 1



FORM LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT KOMITE MUTU RS PRASETYA HUSADA Unit/ Komite : Bulan : Tahun : 2021 STANDAR JUDUL INDIKATOR



PELAYANAN GAWAT DARURAT Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/ALS



NO



NAMA PETUGAS



NO. SERTIFIKAT



MASA BERLAKU SAMPAI DENGAN…



KET



1



2



3



4



5



Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS dalam 1 Periode Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pelayanan kegawat Denomerator daruratan dalam 1 periode waktu yang sama Numerator



Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS dalam 1 Periode



Capaian



Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan dalam 1 periode waktu yang sama



Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi form ini, silahkan Hubungi Komite Mutu (M. Surya)



x



100%



Malang,



2021 Pengumpul Data



…………………………



Form 2



FORM LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT KOMITE MUTU RS PRASETYA HUSADA Unit/ Komite : Bulan : Tahun : 2021



STANDAR JUDUL INDIKATOR



PELAYANAN GAWAT DARURAT Waktu Tanggap Pelayanan Triage Oleh Dokter < 5 Menit



NO



TGL



NAMA PASIEN



NO. RM



WAKTU TIBA DI IGD



1



2



3



4



5



Numerator Denomerator Capaian



WAKTU DILAKUKAN TRIAGE OLEH DOKTER



SELISIH WAKTU



6



7



Jumlah pasien IGD yang memiliki rentang waktu 48 Jam Rawat Inap Dalam 1 Bulan Denomerator Jumlah Pasien Rawat Inap Dalam 1 Bulan Malang, 2021 Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi form ini, silahkan Hubungi Komite Mutu (M. Surya) Pengumpul Data Numerator



…………………………



Form 10



FORM LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT KOMITE MUTU RS PRASETYA HUSADA Unit/ Komite : Bulan : Tahun : 2021 Capaian



Jumlah Kejadian Kematian Pasien > 48 Jam Rawat Inap Dalam 1 Bulan



x



100%



Jumlah Pasien Rawat Inap Dalam 1 Bulan



STANDAR JUDUL INDIKATOR



PELAYANAN RAWAT INAP Kejadian Pulang Paksa < 5%



NO



TGL



NAMA PASIEN



NO. RM



ALASAN PULANG PAKSA



1



2



3



4



5



Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi form ini, silahkan Hubungi Komite Mutu (M. Surya)



Malang,



2021 Pengumpul Data



…………………………



Form 11



FORM LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT KOMITE MUTU RS PRASETYA HUSADA Unit/ Komite : Bulan : Tahun : 2021 Numerator Denomerator



Jumlah Kejadian Pulang Paksa Rawat Inap Dalam 1 Bulan. Jumlah Pasien Rawat Inap Dalam 1 Bulan.



Capaian



Jumlah Kejadian Pulang Paksa Rawat Inap Dalam 1 Bulan



x



100%



Jumlah Pasien Rawat Inap Dalam 1 Bulan



STANDAR JUDUL INDIKATOR



PELAYANAN KAMAR BEDAH Waktu Tunggu Operasi Elektif < 2 hari



NO



NAMA PASIEN



NO. RM



TANGGAL KONSULTASI



TANGGAL RENCANA OPERASI



SELISIH WAKTU



1



2



3



4



5



6



Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi form ini, silahkan Hubungi Komite Mutu (M. Surya)



Malang,



2021 Pengumpul Data



…………………………



Form 12



FORM LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT KOMITE MUTU RS PRASETYA HUSADA Unit/ Komite : Bulan : Tahun : 2021 Numerator Denomerator Capaian



Jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu operasi yang terencana < 2 hari dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi terencana dalam 1 bulan Jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu operasi yang terencana > 2 hari dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi terencana dalam 1 bulan



STANDAR JUDUL INDIKATOR



x



100%



PELAYANAN KAMAR OPERASI Tidak Adanya Kejadian Pembatalan Atau Penundaan Operasi Elektif > 2 Jam



NO



NAMA PASIEN



NO. RM



TANGGAL DAN JAM RENCANA OPERASI



1



2



3



4



Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi form ini, silahkan Hubungi Komite Mutu (M. Surya)



TANGGAL DAN JAM PELAKSANAAN OPERASI



SELISIH WAKTU (JAM)



5



6



Malang,



2021 Pengumpul Data



…………………………



Form 13



FORM LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT KOMITE MUTU RS PRASETYA HUSADA Unit/ Komite : Bulan : Tahun : 2021



Numerator Denomerator



Jumlah kejadian pembatalan atau penundaan operasi elektif > 2 Jam dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi terencana dalam 1 bulan Jumlah kejadian pembatalan atau penundaan operasi elektif > 2 Jam dalam x 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi terencana dalam 1 bulan



Capaian



STANDAR JUDUL INDIKATOR



100%



PELAYANAN KAMAR OPERASI Kejadian Kematian Dimeja Operasi