Form - Laporan Insiden Internal - New [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Email : [email protected] SEMARANG



FORMULIR LAPORAN INSIDEN ke Tim KP di RS Rumah Sakit Islam Sultan Agung RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL



LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama No MR Umur *



: ....................................................................................................................... : ......................................... Ruangan : .................................................... > 1 bulan – 1 tahun : 0-1 bulan > 1 tahun – 5 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 65 tahun



Jenis kelamin



:



Laki-laki



> 5 tahun – 15 tahun > 30 tahun – 65 tahun



Perempuan



Penanggung biaya pasien : Pribadi ASKES Pemerintah JAMKESMAS



Asuransi Swasta Perusahaan* JAMKESDA



Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam ..................................... II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ........................................................................................ Jam ...................................... 2. Insiden : .......................................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)



5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)



6. Insiden terjadi pada* : Pasien Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.



7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)



8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ................................................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada)



1



RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Email : [email protected] SEMARANG



9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)



10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Reversibel / Cedera Sedang



Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Ringan Tidak ada cedera



12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya .....................................................................................................................



14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................



Level



DESKRIPSI



1



Insignificant



2



Minor



3



Moderate



4



Major



5



Cathastropic



DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera Cedera ringan o Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, Cedera sedang o Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya o Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas / berat o Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya



2



RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Email : [email protected] SEMARANG MATRIX GRADING RESIKO PENILAIAN DAMPAK KLINIS Frekuensi/ probabilitas Tidak signifikan 1



Minor 2



Moderate 3



Major 4



katastropic 5



Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5



sedang



sedang



Tinggi



Sangat tinggi



Sangat tinggi



Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4



sedang



sedang



Tinggi



Sangat tinggi



Sangat tinggi



Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3



Rendah



sedang



Tinggi



Sangat tinggi



Sangat tinggi



Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2



Rendah



Rendah



sedang



Tinggi



Sangat tinggi



Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1



Rendah



Rendah



sedang



Tinggi



Sangat tinggi



Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Level/ Bands



Tindakan



Ekstrim (sangat Resiko ektrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan Tinggi) segera, perhatian sampai ke Direktur High ( tinggi) Resiko tinggi, dilakukan RCA, paling lama 45 hari kera dengan detail & perlu tindakan serta membutuhkan perhatian Top Manajemen Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. ( sedang) Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko Low (rendah) Resiko rendah di lakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin



Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING Tindak lanjut * (Diisi oleh atasan pelapor) : Investigasi sederhana 1 minggu Investigasi Sederhana 2 minggu RCA 45 hari NB. * = pilih satu jawaban Pembuat Laporan (Nama terang) Paraf Tgl Lapor



: ...................................



MERAH



Penerima Laporan/ Atasan langsung (Nama terang)



: ...................................



: ...................................



Paraf



: ...................................



: ...................................



Tgl terima



: ...................................



KPRS/ Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hasil : Grading Risiko Kejadian : BIRU HIJAU Tindak lanjut : Investigasi sederhana 1 minggu Investigasi Sederhana 2 minggu RCA 45 hari



Nama terang



KUNING



MERAH



: .................................................................................................................................



Tanda tangan : ................................................................................................................................... Tanggal : .................................................................................................................................. Jam : ...................................................................................................................................



3