Form Laporan Insiden Internal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS KALIDONI Jl. Talang Gading NO.78 RT.07 Kec.Kalidoni Telp.(0711) 712938 Email : [email protected]



Formulir 1 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KALIDONI



LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) A.



DATA PASIEN



Nama



: ...............................................................................



RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM No. Rekam Medis/Pendaftaran /Register : ..................................... Umur



: …. Tahun …. B u l a n



Kelompok Umur*



:



1 – 7 hari



8 hari – 28 hari



2 bulan – 11 bulan



1 tahun - 4 tahun



5 tahun - 9 tahun



10 tahun – 14 tahun



15 tahun - 19 tahun



20 tahun – 44 tahun



45 tahun – 59 tahun



>59 tahun



Jenis kelamin



:



Laki-laki



Tanggal Registrasi Pasien …………



Perempuan Jam : ………….



Penanggung Biaya



BPJS Umum/pribadi Asuransi perusahaan



B. RINCIAN KEJADIAN 1.



Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ...........................................



Pukul :......................................



2.



Insiden : .............................................................................................



3.



Kronologis Insiden ............................................................................................................... ................................................................................................................... ....................................................................................................................



4.



Jenis Insiden* : Kejadian Sentinel (Sentinel Event) KejadianTidak Diharapkan (KTD) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kejadian Tidak Cedera (KTC



5.



Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan : (sesuai kasus penyakit) Keluarga Berencana ANC (ibu hamil) Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas) Imunisasi Bayi dan balita Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Khusus (TB, VCT) Gigi dan Mulut Laboratorium Gawat Darurat dan Tindakan Lain-lain...........................................................................(sebutkan)



6. Dampak Insiden Terhadap Pasien: Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada Cedera 7. Probabilitas 



Sangat jarang (>5 tahun/kali)







Jarang (>2-5 tahun/kali)







Mungkin (1-2 tahun/kali)







Sering (beberapa kali/tahun)







Sangat sering (tiap minggu/bulan)



8 . Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden Tenaga Kesehatan : Dokter / Perawat / Bidan/Petugas lainnya Pasien/penggguna layanan Pasien lainya Pengunjung Penunggu pasien / Keluarga Lain-lain...........................................................................(sebutkan)



9.



Insiden terjadi pada: Pasien di dalam gedung / fasyankes Pasien di luar gedung / fasyankes



10.



Tempat insiden Pendaftaran dan Rekam Medik Ruang Pemeriksaan Umum Ruang Pemeriksaan Khusus Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut Ruang KIA, KB dan Imunisasi Ruang komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) Ruang Farmasi Ruang laboratorium Ruang ASI Ruang Gawat Darurat atau Ruang Tindakan Luar gedung / Fasyankes : - Puskesmas Keliling - Puskesmas Pembantu - Praktek Bidan Desa - Posyandu - Posbindu - Pos UKK Lain-lain...........................................................................(sebutka



11. Jenis Pelayanan yang menyebabkan insiden Keluarga Berencana ANC (ibu hamil) Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas) Imunisasi Bayi dan balita Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)



Gigi dan Mulut Laboratorium Farmasi Gawat Darurat dan Tindakan Lain-lain...........................................................................(sebutkan) 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................................................................................................ ................................................................................................................ 13. Tindak dilakukan oleh* : Tim



: terdiri dari : ..................................................................



Dokter Perawat Bidan Petugas lainnya ................................................................................ 14.



Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain? Ya



Tidak



Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ............................................................................................................... ................................................................................................................



............................



...........................



Pembuat Laporan



:



Penerima Laporan



:



Paraf



: ............................



Paraf



: ...........................



Tgl Terima



: ..............................



Tgl Lapor



: ...........................



Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING jawaban



MERAH NB. * = pilih satu