Form Laporan Pelayanan Kefarmasian Di Rs [PDF]

Citation preview

FORM-RS.1



LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT Nama Rumah Sakit Tipe RS Jumlah Apoteker Jumlah TT Kabupaten/Kota Provinsi Nama Ka. IFRS Nomor Telp/HP Email Laporan Bulan/Tahun No (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



: RSAL MARINIR :B :6 : 191 : Jakarta Selatan : DKI Jakarta : Drs. FX Wahyu Riwantoro, Apt : 081288809464 : [email protected] : September/2018



Aktivitas (2) Pelayanan Informasi Obat Konseling Pengkajian Resep Visite Pemantauan Terapi Obat (PTO) Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) Dispensing Sediaan Steril Dispensing Sediaan Khusus Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (PKOD)



Mengetahui, Komandan RSAL Marinir



Jumlah Pasien/Klien



Ket



(3) 3741 50 3741 0 2 0 0 0 0 0



(4)



_______ , _______________ 2018 Mengetahui Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit



dr. Jati Berandini Prastiwi, MARS Kolonel Laut (K/W) Nrp. 9503/P



Drs. FX Wahyu Riwantoro, Apt. Letkol Laut (K) Nrp. 12781/P



Ditujukan kepada: 1 Dinas Kesehatan Kabupaten 2 Dinas Kesehatan Provinsi 3 Direktorat Bina Pelayanan Kefaramsian (fax: 021-5203878/ email: [email protected]) Keterangan: 1 PIO: Jumlah pertanyaan tentang informasi obat yang terdokumentasi 2 Konseling: Jumlah pasien yang dikonseling 3 Pengkajian Resep: Jumlah resep yang dilakukan kajian (administratif, farmasetik, klinik) 4 Visite: Jumlah pasien yang dikunjungi 5 Pemantauan Terapi Obat (PTO): Jumlah pasien yang dilakukan pemantauan terapi obatnya 6 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO): Jumlah kajian penggunaan obat yang dilakukan 7 Dispensing Sediaan Steril: Jumlah sediaan steril yang disiapkan 8 Dispensing Sediaan Khusus: Jumlah sediaan khusus yang disiapkan



9 Monitoring Efek Samping Obat (MESO): jumlah pasien yang dilakukan monitoring efek samping obatnya 10 Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (PKOD): jumlah pasien yang dilakukan pemantauan kadar obat dalam darah