Form Laporan Psc119-Jateng [PDF]

Citation preview

FORMULIR LAPORAN PSC 119 KABUPATEN / KOTA DI JAWA TENGAH TAHUN 2017 A. DATA DASAR (JIKA ADA PERUBAHAN SEGERA DILAPORKAN) NO



NAMA PSC KAB / KOTA



DASAR PEMBENTUKAN



LOKASI



1



B. DATA KEGIATAN NAMA PSC NO KAB / KOTA



1



DOKTER



0



0



0



JUMLAH PANGGILAN 1 JUMLAH



0



0



KETENAGAAN BIDAN PERAWAT



0



0



LAINNYA



0



JENIS KASUS LAINNYA MATERNAL NEONATAL



0



0



0



KETERANGAN : 1 DATA DASAR DILAPORKAN SETIAP KALI ADA PERUBAHAN, KALAU TIDAK ADA PERUBAHAN DILAPORKAN 6 BULANSEKAL 2 DATA KEGIATAN DILAPORKAN SETIAP 3 BULAN



AMBULANS RODA 2 RODA 4 LAINNYA



0



0



JENIS KASUS KLL LAINNYA



0



0



HAN DILAPORKAN 6 BULANSEKALI



SARANA PRASARANA



JEJARING



PIC / TILP PSC



JUMLAH



KASUS DITANGANI



KENDALA



CARA MENGATASI



0



0



0



FORMULIR LAPORAN PSC 119 KABUPATEN / KOTA DI JAWA TENGAH TAHUN 2017 A. DATA HASIL KEGIATAN / BULAN NO



1



NAMA PSC KAB / KOTA



0



0



JUMLAH PANGGILAN 1 JUMLAH LAINNYA



0



0



0



MATERNAL



0



JENIS KASUS NEONATAL



0



JENIS KASUS KLL



0



LAINNYA



JUMLAH



KASUS DITANGANI



0



0



0



KENDALA