Form Laporan Triwulan TB-HIV Utk HIV [PDF]

Citation preview

Fasyankes HIV Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV Penurunan beban TB pada ODHA Provinsi : Kabupaten/Kota : Tanggal pelaporan :



Fasyankes : Triwulan :



No



Variabel



1



Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP



2



Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya



3



Jumlah ODHA yang suspek TB



4



Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis



5



Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (+)



6



Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (-)



7



Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Ekstraparu



8



Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB



9



Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan ART



10



Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK



Tahun



Jumlah dalam triwulan



Jumlah dalam setahun *



* Cara menghitung jumlah dalam setahun dapat dilihat pada panduan penghitungan variabel TB-HIV di Unit HIV. Kolom “jumlah dalam setahun” diisi pada pelaporan triwulan ke-4.



Mengetahui



Pembuat Laporan



Kabupaten/Kota Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV Penurunan beban TB pada ODHA Provinsi : Kabupaten/Kota : Tanggal pelaporan :



Jumlah Fasyankes : Triwulan :



No



Variabel



1



Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP



2



Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya



3



Jumlah ODHA yang suspek TB



4



Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis



5



Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (+)



6



Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (-)



7



Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Ekstraparu



8



Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB



9



Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan ART



10



Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK



Tahun



Jumlah dalam triwulan



*Kolom “jumlah dalam setahun” diisi pada pelaporan triwulan ke-4.



Mengetahui



Pembuat Laporan



Jumlah dalam setahun *



Provinsi Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV Penurunan beban TB pada ODHA Nama Provinsi : Jumlah Kabupaten/Kota : Jumlah Fasyankes :



Tanggal pelaporan : Triwulan :



No



Variabel



1



Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP



2



Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya



3



Jumlah ODHA dengan suspek TB



4



Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis langsung



5



Jumlah ODHA yang BTA negatif dilakukan pemeriksaan foto toraks



6



Jumlah ODHA dengan TB Paru BTA (+)



7



Jumlah ODHA dengan TB Paru BTA (-)



8



Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Ekstraparu



9



Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB



10



Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan ART



Tahun



Jumlah dalam triwulan



*Kolom “jumlah dalam setahun” diisi pada pelaporan triwulan ke-4.



Mengetahui



Pembuat Laporan



Jumlah dalam setahun *