![Form LPJ Bos 2021 Tahap I [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-lpj-bos-2021-tahap-i.jpg)
15 0 902 KB
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) PADA MADRASAH
TAHAP I PERIODE JANUARI s.d. JUNI 2021 TAHUN ANGGARAN 2021 Nama Madrasah Alamat Madrasah NSM NPSN Status Akreditasi Jumlah Siswa
:
................................................
:
...............................................
:
................................................
:
................................................
:
................................................
:
0
LOGO MADRASAH
Jl.............. Desa.................... Kec. ............ Sidoarjo Jawa Timur 2021
LEMBAR CEKLIS LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BOS MADRASAH NAMA MADRASAH ALAMAT MADRASAH TAHAP PERIODE BULAN JUMLAH PESERTA DIDIK
: : : : :
................................................
............................................... TAHAP I PERIODE JANUARI s.d. JUNI 2021
0 TIDAK
NO
KOMPONEN
ADA
1 Cover Laporan 2 Lembar Cheklist 3 Pengantar 4 Lembar Pengesahan 5 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BOS 6 SURAT TUGAS 7 KUITANSI PENERIMAAN 8 LPJ (LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN) 9 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 10 Formulir BO 05
: SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK
11 Formulir BO 06
: SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
12 Formulir BO 07
: SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
13 Formulir BO 08
: LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL
14 Format BOS K-1
: RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)
15 Format BOS K-2
: BUKU KAS UMUM
16 BPK TUNAI
: BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
17 BPB
: BUKU PEMBANTU BANK
18 FORMAT BOS K-3
: BUKU PEMBANTU PAJAK
19 Format BO-K7
: KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN DAN NOTA
20 PENUTUP
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Penerima,
ADA
KET
NIP.
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas Limpahan Rahmat dan hidayahNya sehingga pembuatan LPJ BOS TAHAP I Tahun Anggaran 2021 pada Madrasah ....................... Desa .................... Kecamatan ................................ Kab. Sidoarjo dapat terselesaikan.
Program Bantuan Operasional Sekolah ini sangat bermanfaat bagi lembaga dalam upaya menjalankan proses belajar mengajar yang bermutu Membantu Siswa siswi agar tidak putus sekolah sehingga dapat melanjutkan sekolah yang lebih tinggi sesuai Program Pemerintah yang mencanangkan Wajib Belajar 12 tahun
Demikian LPJ BOS Madrasah ini Kami susun sesuai Juknis yang ada, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Kepala ...................................
............................................
NOTA PENGESAHAN Lampiran
: 1 (satu ) bendel LPJ BOS Madrasah......................................
Perihal
: Pengesahan LPJ BOS Madrasah......................................
Kepada Yth. Kasi Pendma Kantor Kementerian Agama Kab. Sidarjo
Assalamu ‘alaikum Wr.Wb. Setelah diadakan pemeriksaan, Verifikasi, dan perbaikan seperlunya, maka kami menyatakan bahwa Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah (LPJ BOS)
Nama Madrasah NSM Alamat Periode
: ................................................ : ................................................ : ............................................... : PERIODE JANUARI s.d. JUNI 2021
Telah layak dan dinyatakan sah untuk dijadikan sebagai Laporan BOS dan memperoleh Tanda terima LPJ yang nantinya akan dijadikan salah satu syarat pencairan BOS berikutnya .
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Pengawas Madrasah,
............................................ NIP. .....................................
KOP SURAT LEMBAGA Nomor
: ....................................../01/2021
Sidoarjo, 04 Januari 2021
Lamp Hal
: 1 Bendel : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 TA 2021
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam / Kuasa Pengguna Anggaran u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah
Dengan hormat, Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah …………… (4) Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 dan Nomor……………… (5) Tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Swasta Tahun Anggaran 2021, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp ………………….(6) (…dengan huruf....(7))
Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana BOS dimaksud, bersama ini kami lampirkan: 1. Tanda Bukti Unggah Dokumen Persyaratan ke Portal BOS; 2. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta (FORMULIR BOS S-01); 3. Fotokopi KTP Kepala Madrasah dan Bendahara BOS Madrasah (Format JPEG/PNG/PDF maksimal 2 MB); 4. 5. 6.
Surat Tugas dari Kepala Madrasah (FORMULIR BOS S-02); Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Madrasah dan Bendahara BOS dari pejabat yang berwenang; Surat Perjanjian Kerja Sama yang sudah ditandatangani di atas Materai oleh Kepala Madrasah (FORMULIR BOS S-04);
7.
Rencana Penggunaan Dana atau Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM) Tahun 2021 (FORMULIR BOS S-05);
8.
Kwitansi/Bukti Penerimaan (FORMULIR BOS S-06).
Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Kepala Madrasah,
............................................ Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota; 2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi.
Catatan : Surat Permohonan sama persis dengan yg di upload diportal BOS Tahap I 2021
KOP LEMBAGA SURAT TUGAS Nomor : …………………………………/01/2021 KEPALA MADRASAH ………………………………. Menimbang
: bahwa dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun Anggaran 2021, perlu menugaskan Pendidik atau Tenaga Kependidikan Madrasah untuk melakukan aktivasi rekening dan/atau pencairan dana bantuan dimaksud;
Dasar
: Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah ........................ Nomor : B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 dan Nomor : .............................. Tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun Anggaran 2021;
Memberi Tugas Kepada : No. 1. 2.
Untuk
Nama
NIK
Jabatan Kepala Madrasah Bendahara BOS
: melaksanakan aktivasi rekening dan/atau pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun Anggaran 2021 pada Bank …………………………………
Sidoarjo, 6 Januari 2021 Kepala Madrasah,
............................................
Catatan : Surat Tugas sama persis dengan yg di upload diportal BOS Tahap I 2021
KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN Nomor : …………………………………………/03/2021
Sudah terima dari
: Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang
: Rp. …………………………………
Terbilang
: ………………………………………
Untuk pembayaran
: Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 1 Tahun Anggaran 2021 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah ............................. tentang Penyaluran dan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 & .................................... Tanggal 04 Januari 2021
Sidoarjo, ………. Maret 2021 Kepala Madrasah, Materai 10.000,............................................ SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, Ditandatangani secara elektronik
A. Umar
Catatan : KUITANSI sama persis dengan yg di upload diportal BOS Tahap I 2021
Form LPJ Pengeluaran
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
Bulan : JUNI 2021 : Kementerian Agama : Dirjen Pendidikan Islam : Jawa Timur/Kab. Sidoarjo : ................................................ : ............................................... ::: : LPJ Dana BOS tahap 1 untuk Pencairan Tahap 2 : : 1/LPJ/VI/2021 (sesuai dengan penomoran di madrasah masing2) : : 30 Juni 2021 : : 2021 : :-
Kementerian/Lembaga Unit Organisasi Provinsi/Kab/Kota Satuan Kerja Alamat dan Telp. No.Krws & Kewenangan Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Tahun Anggaran KPPN I.
Tahun Anggaran 2021
Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp……………….. (Sisa uang di BKU) dan Bukti terakhir Nomor : …………….. (Nomor terakhir di BKU) No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
……….. ……….. ……….. ……….. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ……….. 1. BP Kas (tunai dan Bank) ……….. ……….. ……….. ……….. 2. BP Uang Muka/Voucher ……….. ……….. ……….. ……….. 3. BP BPP (Kas pada BPP) ……….. ……….. ……….. ……….. B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ……….. 1. BP UP *) ……….. ……….. ……….. ……….. 2. BP LS-Bendahara ……….. ……….. ……….. ……….. 3. BP Pajak ……….. ……….. ……….. ……….. 4. BP Lain-Lain * Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0 II. Keadaan Kas pada akhir Bulan Rp. ……………… 1. Uang Tunai di Brankas Rp. ……………… 2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening) Rp. ……………… 3. Jumlah Kas III. Selisih Kas Rp. ……………… 1. Saldo Akhir BP Kas (I.A 1 Kolom (6) Rp. ……………… 2. Jumlah Kas (II.3) Rp. ……………… 3. Selisih Kas IV. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA Rp. ……………… 1. Saldo UP Rp. ……………… 2. Kuitansi UP Rp. ……………… 3. Jumlah UP Rp. ……………… 4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. ……………… 5. Selisih Pembukuan UP V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) : 1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A.
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Mengetahui, KPA atau PPK atas nama KPA,
Bendahara Pengeluaran,
(+)
(-)
(+) (+)
............................................
……………………………………….(Nama Bendahara)
Catatan : BP = Buku Pembantu BPP = Bendahara Pembantu Pengeluaran UP = Uang Persediaan LS = Langsung UAKPA = Unit Akuntasi Kuasa Pengguna Anggaran KPA = Kuasa Pengguna Anggaran PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
dahara)
KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIK Jabatan Alamat
: : : :
............................................ ............................................. Kepala ................................... ...........................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran 2021. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Kepala ................................... Materai 10.000
............................................
FORMULIR BO–05 Dibuat Oleh Madrasah Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota
KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nomor HP
: ............................................ : Kepala ................................... : ........................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Madrasah NSM Alamat Madrasah Kabupaten/Kota Provinsi Semester Tahun Pelajaran
: : : : : : :
................................................ ................................................ ............................................... Sidoarjo Jawa Timur TAHAP I 2020/2021
Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa : 1. Dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah, dengan ini disampaikan data Rekening Bank sebagai berikut : Nomor Rekening Atas Nama 2. 3.
: .......................................... : ............................(sesuai di buku tabungan)
Rekening di atas adalah benar atas nama lembaga Madrasah dan dinyatakan aktif. Fotokopi yang dimaksud sebagaimana terlampir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Yang Menyatakan,
materai 10.000
............................................
Catatan : PKS sama persis dengan yg di upload diportal BOS Tahap I 2021
PKS ASLI dari PORTAL
FORMULIR BO–07 Dibuat oleh Kepala RA/Madrasah
KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
:
................................................
Jabatan Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan
: : :
Kepala ..................................... ................................................ ...............................................
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566 Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah ...................... tentang Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Nomor : B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp. ………………………… (…dengan huruf…).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan Dana Bantuan Operasional Tahap ke-1 (satu) dengan nilai bantuan sebesar Rp. ………………………… (…dengan huruf…), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima b. Jumlah total dana yang dipergunakan c. Jumlah total sisa dana
: Rp. ……………… (…dengan huruf…). : Rp. ……………… (…dengan huruf…). : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar ..... %. 3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima ; 4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan ; 5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern pemerintah dan. 6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Kepala ................................... materai 10.000
............................................
FORMULIR BO–08 Dibuat oleh Kepala RA/Madrasah
KOP LEMBAGA LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
:
................................................
Jabatan Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan
: : :
Kepala ..................................... ................................................ ...............................................
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566 Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah ...................... tentang Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Nomor : B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp. ………………………… (…dengan huruf…).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Dana : a. Jumlah total dana yang telah diterima b. Jumlah total dana yang dipergunakan c. Jumlah total sisa dana
: Rp. ……………… (…dengan huruf…). : Rp. ……………… (…dengan huruf…). : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas. Berdasarkan hal benarnya bahwa :
tersebut
di
atas,
saya
dengan
ini
menyatakan
dengan sebenar-
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional sebesar Rp. ……………….(… dengan huruf…) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional ; 2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0 (Nol) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN). (terlampir) ; 3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Kepala ................................... materai 10.000
............................................
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKA TAHUN ANGGARAN 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi NO URUT 1
NO KODE 2
: ................................................ : ........................./...................... : Sidoarjo : Jawa Timur URAIAN 3 Pengeluaran Khusus Dana BOS Reguler
Kegiatan Pembelajaran
1 1.1 1.2
dst
Kegiatan Ekstrakurikuler
2 2.1 2.2
dst
Kegiatan Evaluasi Pembelajaran dan Ekstrakurikuler
3 3.1 3.2
dst
Kegiatan Pengembangan Potensi Siswa
4 4.1 4.2
dst
Pengembangan Keprofesian Guru dan Tenaga Kependidikan, serta Pengembangan Manajemen Sekolah
5 5.1 5.2
dst
Pembayaran Honor Rutin
6 6.1 6.2
dst
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Madrasah
7 7.1 7.2
dst
Pengembangan Perpustakaan
8 8.1
-
VOLUME KEGIATAN
4
8.2
dst
Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
9 9.1 9.2
dst
Masa Ta'aruf Siswa Madrasah (MATSAMA)
10 10.1 10.2
dst
Pengelolaan Madrasah
11 11.1 11.2
dst
Langganan Daya dan jasa
12 12.1 12.2
dst
Pembelian/Perawatan Alat Multi Media Pembelajaran (termasuk penunjang UN/AKM/AKSI) termasuk untuk mendukung keberlangsungan proses pembelajaran jarak jauh dan pembelajaran digital di Madrasah
13
13.1 13.2
dst
Pembelian/sewa sarana/perlengkapan/peralatan yang diperlukan untuk mendukung keberlangsungan proses belajar mengajar di era Adaptasi Kenormalan Baru
14 14.1 14.2
dst
Pembelian/sewa sarana/perlengkapan/peralatan atau pelaksanaan kegiatan yang diperlukan untuk mencegah penyebaran COVID-19
15 15.1 15.2
dst
Biaya lainnya jika seluruh komponen 1 s.d 13 telah terpenuhi pendanaannya dari BOS
16 16.1 16.2
dst Jumlah
Jumlah Total Mengetahui Ketua Komite Madrasah
………………………………………………
ADRASAH (RKAM) 1
OLUME
HARGA
JUMLAH
EGIATAN
SATUAN
(RUPIAH)
5
6
4
TAHAP I
TAHAP II
7
8
Rp
-
Rp
-
Menyetujui, Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM BULAN : JANUARI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Tahun Lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini SABTU tanggal TIGA PULUH bulan JANUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Ka buku sebagai berikut : Buku Kas Umum : Rp 0.00 Buku Pembantu Kas : Rp. 0.00 Buku Pembantu Bank : Rp. 0.00 Jumlah : Rp. 0.00 Perbedaan : Rp. -
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM BULAN : FEBRUARI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini SABTU tanggal DUA buku sebagai berikut : Buku Kas Umum : Buku Pembantu Kas : Buku Pembantu Bank : Jumlah : Perbedaan :
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
PULUH TUJUH bulan FEBRUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
0.00 0.00 0.00 0.00 -
BUKU KAS UMUM BULAN : MARET 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini RABU tanggal buku sebagai berikut : Buku Kas Umum Buku Pembantu Kas Buku Pembantu Bank Jumlah Perbedaan
TIGA PULUH SATU bulan MARET tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku : : : : :
Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
0.00 0.00 0.00 0.00 -
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM BULAN : APRIL 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini JUMAT tanggal TIGA PULUH bulan APRIL tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas U buku sebagai berikut : Buku Kas Umum : Rp 0.00 Buku Pembantu Kas : Rp. 0.00 Buku Pembantu Bank : Rp. 0.00 Jumlah : Rp. 0.00 Perbedaan : Rp. -
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM BULAN : MEI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini SENIN tanggal buku sebagai berikut : Buku Kas Umum Buku Pembantu Kas Buku Pembantu Bank Jumlah Perbedaan
TIGA PULUH SATU bulan MEI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Ka : : : : :
Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
0.00 0.00 0.00 0.00 -
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM BULAN : JUNI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini RABU tanggal buku sebagai berikut : Buku Kas Umum Buku Pembantu Kas Buku Pembantu Bank Jumlah Perbedaan
TIGA PULUH bulan JUNI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Um : : : : :
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
0.00 0.00 0.00 0.00 -
BUKU KAS UMUM AN : JANUARI 2021
aian
5
Format BOS K-2 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan/ Debit (Rp) 6
-
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8
-
hun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Sidoarjo, 30 Januari 2021
-
Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU KAS UMUM AN : FEBRUARI 2021
aian
5
Format BOS K-2 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8 -
-
-
UARI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Sidoarjo, 27 Februari 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
-
BUKU KAS UMUM LAN : MARET 2021
aian
5
Format BOS K-2 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
-
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8
-
tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
-
Sidoarjo, 31 Maret 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU KAS UMUM ULAN : APRIL 2021
aian
5
Format BOS K-2 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8 -
-
-
DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Sidoarjo, 30 April 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
-
BUKU KAS UMUM ULAN : MEI 2021
aian
5
Format BOS K-2 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
-
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8
-
hun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
-
Sidoarjo, 31 Mei 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU KAS UMUM ULAN : JUNI 2021
aian
5
Format BOS K-2 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8 -
-
-
UA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
-
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI BULAN : JANUARI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Tahun Lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI BULAN : FEBRUARI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI BULAN : MARET 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI BULAN : APRIL 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI BULAN : MEI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI BULAN : JUNI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti
Uraian
No.
Tanggal
1
2
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
EMBANTU KAS TUNAI AN : JANUARI 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
-
Saldo 8 -
Sidoarjo, 30 Januari 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
EMBANTU KAS TUNAI N : FEBRUARI 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8 -
-
-
Sidoarjo, 27 Februari 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
EMBANTU KAS TUNAI AN : MARET 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8 -
-
-
Sidoarjo, 31 Maret 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
EMBANTU KAS TUNAI LAN : APRIL 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
-
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8
Sidoarjo, 30 April 2021 Bendahara Madrasah,
-
..........................
EMBANTU KAS TUNAI ULAN : MEI 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
-
Saldo 8 -
Sidoarjo, 31 Mei 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
EMBANTU KAS TUNAI LAN : JUNI 2021
aian
Penerimaan/ Debit (Rp)
Pengeluaran/ Kredit (Rp)
Saldo
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
-
Saldo 8
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
-
BUKU PEMBANTU BANK BULAN : JANUARI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Tahun Lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK BULAN : FEBRUARI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK BULAN : MARET 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK BULAN : APRIL 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK BULAN : MEI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
1
2
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK BULAN : JUNI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.
Tanggal
: : : :
................................................ ........................./...................... Sidoarjo Jawa Timur
No. Kode No. Bukti
Uraian
No.
Tanggal
1
2
No. Kode No. Bukti 3
Uraian
4
5 Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
U PEMBANTU BANK AN : JANUARI 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
-
Saldo 8 -
Sidoarjo, 30 Januari 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
U PEMBANTU BANK N : FEBRUARI 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8 -
-
-
Sidoarjo, 27 Februari 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
U PEMBANTU BANK AN : MARET 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8 -
-
-
Sidoarjo, 31 Maret 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
U PEMBANTU BANK LAN : APRIL 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
-
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
Saldo 8
Sidoarjo, 30 April 2021 Bendahara Madrasah,
-
..........................
U PEMBANTU BANK ULAN : MEI 2021
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
-
Saldo 8 -
Sidoarjo, 31 Mei 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
U PEMBANTU BANK LAN : JUNI 2021
aian
Penerimaan/ Debit (Rp)
Pengeluaran/ Kredit (Rp)
Saldo
aian
5
Penerimaan/ Debit (Rp) 6 -
Pengeluaran/ Kredit (Rp) 7
-
Saldo 8
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
-
BUKU PEMBANTU PAJAK BULAN : JANUARI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
: ................................................ : #REF! : Sidoarjo : Jawa Timur
No.
Tanggal
No. Kode
No. Bukti
Uraian
1
2
3
4
5
Penerimaan / Deb PPN
PPh 21
6
7
Saldo Tahun Lalu
JUMLAH PENERIMAAN
-
-
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU PAJAK BULAN : FEBRUARI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota
: ................................................ : #REF! : Sidoarjo
Provinsi
: Jawa Timur
No.
Tanggal
No. Kode
No. Bukti
Uraian
1
2
3
4
5
Penerimaan / Deb PPN
PPh 21
6
7
Saldo Bulan Lalu
JUMLAH PENERIMAAN
-
-
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU PAJAK BULAN : MARET 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota
: ................................................ : #REF! : Sidoarjo
Provinsi
: Jawa Timur
No.
Tanggal
No. Kode
No. Bukti
1
2
3
4
Uraian 5 Saldo Bulan Lalu
Penerimaan / Deb PPN
PPh 21
6
7
JUMLAH PENERIMAAN
-
-
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU PAJAK BULAN : APRIL 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota
: ................................................ : #REF! : Sidoarjo
Provinsi
: Jawa Timur
No.
Tanggal
No. Kode
No. Bukti
Uraian
1
2
3
4
5
Penerimaan / Deb PPN
PPh 21
6
7
Saldo Bulan Lalu
JUMLAH PENERIMAAN
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
-
-
BUKU PEMBANTU PAJAK BULAN : MEI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota
: ................................................ : #REF! : Sidoarjo
Provinsi
: Jawa Timur
No.
Tanggal
No. Kode
No. Bukti
1
2
3
4
Penerimaan / Deb
Uraian 5
PPN
PPh 21
6
7
Saldo Bulan Lalu
JUMLAH PENERIMAAN
-
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU PAJAK BULAN : JUNI 2021 Nama Madrasah Desa/Kecamatan
: ................................................ : #REF!
Kabupaten/Kota Provinsi
: Sidoarjo : Jawa Timur
-
No.
Tanggal
No. Kode
No. Bukti
1
2
3
4
Uraian 5
Penerimaan / Deb PPN
PPh 21
6
7
Saldo Bulan Lalu
JUMLAH PENERIMAAN
Mengetahui Kepala ...................................
............................................
-
-
Format BOS K - 3 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan / Debet
Pengeluaran /
PPh 22
PPh 23
Kredit
8
9
10
Saldo 11 -
-
-
-
-
Sidoarjo, 30 Januari 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
Format BOS K - 3 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan / Debet
Pengeluaran /
PPh 22
PPh 23
Kredit
8
9
10
Saldo 11
-
-
-
-
Sidoarjo, 27 Februari 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
Format BOS K - 3 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan / Debet
Pengeluaran /
PPh 22
PPh 23
Kredit
8
9
10
Saldo 11 -
-
-
-
-
Sidoarjo, 31 Maret 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
Format BOS K - 3 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan / Debet
Pengeluaran /
PPh 22
PPh 23
Kredit
8
9
10
Saldo 11 -
-
Sidoarjo, 30 April 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
-
-
Format BOS K - 3 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan / Debet
Pengeluaran /
PPh 22
PPh 23
Kredit
8
9
10
Saldo 11 -
-
-
-
Sidoarjo, 31 Mei 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
Format BOS K - 3 Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
-
Penerimaan / Debet
Pengeluaran /
PPh 22
PPh 23
Kredit
8
9
10
Saldo 11 -
-
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Bendahara Madrasah,
..........................
-
-
FORMULIR BO-K7 Diisi oleh RA/Madrasah
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN Tahun Anggaran Nomor Bukti Sudah terima dari Nama Satuan Pendidikan Desa / Kecamatan Kabupaten Provinsi Jumlah Uang Terbilang Untuk Pembayaran Sumber Dana
: : : : : : : : :
: 2021 : ..............................
Kepala Madrasah MI ........................................................ ............................./............................... Sidoarjo Jawa Timur Rp. ....................................................... ............................................................. ............................................................. Dana Bantuan Operasional Sekolah MI Tahun 2021 Tahap I (satu)
Penerima uang,
................................
Kepala Madrasah,
Lunas dibayar tanggal, ......................2021 Bendahara Madrasah,
................................
................................
PENUTUP Alhamdulillah LPJ BOS Madrasah ......................................... Kec. ................ Kab. Sidoarjo telah terselesaikan dengan baik. Kami ucapkan terimakasih kepada semua guru membantu kami dalam penyelesaian LPJ BOS ini .
dan tenaga kependidikan yang telah
Ucapan terimakasih pula kepada Pengawas Kantor Kementerian Agama Kab. Sidoarjo yang telah mendampingi dan membimbing kami dalam menyelesaikan LPJ BOS ini. Terima Kasih kepada Kementerian Agama Republik Indonesia yang telah memberikan Dana Bantuan DANA BOS kepada lembaga kami sehingga kami dapat meningkatkan mutu pendidikan lembaga kami Tentu saja masih terdapat kekurangan, dalam pelaporan ini untuk itu kami mohon kritik, saran dan bimbingannya Demikian kata Penutup ini, atas perkenan menerima LPJ BOS ini, kami ucapkan terima kasih .
Sidoarjo, 30 Juni 2021 Kepala ...................................
............................................
