Form Meso [PDF]

Citation preview

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Nama ( Singkatan ) Umur : Suku ...................................................... ..................... : . ....... … Penyakit Utama : Kelamin ( Beri Tanda X ) :



KODE SUMBER DATA : Berat Badan: .........................



Pekerjaan : ....................................



Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda X ) :  Membaik  Meninggal Pria ................ ÿ  Sembuh dengan gejala sisa Wanita : ......... ÿ  Belum sembuh Hamil ......... ÿ  Tidak tahu Tidak hamil .... ÿ Penyakit / Kondisi Lain Yang Menyertai ( Beri Tanda X ) : Tidak tahu ..... ÿ  Gangguan Ginjal ÿ Kondisi Medis Lainnya  Gangguan Hati ÿ Faktor Industri, Pertanian, Kimia  Alergi ÿ Lain- Lain EFEK SAMPING OBAT ( E. S. O ) Bentuk/ manifestasi E.S.O. Saat/tanggal mula Kesudahan E.S.O (beri tanda x ): yang terjadi : terjadi : Tanggal :  Membaik  Meninggal  Sembuh dengan gejala sisa  Belum sembuh  Tidak tahu Riwayat E.S.O. yang pernah di alami : OBAT NAMA Bentuk No. Beri tanda (Nama Dagang/ Sediaan Bets x untuk Cara Nama Generik/ obat yang Pabrik/ IF ) dicurigai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Keterangan tambahan : ( misalnya : kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi



Pemberian Dosis/ Tgl. Waktu Mulai



Tgl. Akhir



Indikasi Penggunaan



Data labolatorium ( bila ada ) Tgl. Pemeriksaan :



ESO )



...............................tgl,............20................ Tanda tangan pelapor



( ......................................)