10 0 85 KB
FORM SUPERVISI PELAYANAN POSBINDU PTM TH 2020
TANGGAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
:
DIISI OLEH :
Kabupaten : Konawe Selatan Nama Puskesmas : Tipe Puskesmas : Alamat Kantor : Jumlah tenaga yang mengelola Posbindu PTM : Jumlah kelurahan/desa yang dilayani : Nama Petugas / Koordinator P2PTM : Nomor Telp/Hp Koordinator P2PTM : Bulan dan tahun implementasi PTM : Nama desa yang dikunjungi
A. Data Umum No
Data Umum
1
Kelurahan/ Desa a. b. c. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. dst
2
Posbindu A. Posbindu Umum B. Posbindu Khusus
Jumlah Posbindu
Tipe Posbindu (Dasar/Utama)
B. Data Demografi No 1 2 3 4 5
Data Penduduk Penduduk Penduduk Usia > 15 tahun Perempuan Usia 30 – 50 tahun Anak usia Usia ≤ 18 tahun Penduduk Usia 15-59 tahun
Jumlah
C. Ketersediaan Sumber Daya untu Pelayanan Posbindu NO 1
2
Jenis SDM
Pelatihan sudah/belum
Jumlah
Jenis Pelatihan
Tenaga kesehatan a. Perawat b. Bidan c. Ahli Gizi d. Kesehatan Masyarakat e. Tenaga lainnya Kader Posbindu
D. Regulasi terkait Posbindu PTM No 1
Kegiatan P2PTM Kebijakan/peraturan (perdes/Keputusan camat, dll)
2
SK jejaring/kemitraan pengendalian PTM dengan lintas program/ lintas sektor
3
SK Kader Posbindu
Ada
Tidak
E. Sumber Dana Program Posbindu PTM No 1 7 8 9
Sumber Dana
Jumlah
Keterangan
BOK Anggaran Dana Desa (ADD) Dana Hibah/ Pinjaman Lain – lain …..
F. KETERSEDIAN ALAT KESEHATAN 1. Alat Sumber Pengadaan* No Nama Alat Provinsi Kab/Kota Puskesmas Desa 1 Bodyfat Analyzer 2 Tensimeter Digital 3 Alat ukur lingkar perut 4 Alat ukur tinggi badan 5 Timbangan berat badan 6 KIE PTM 7 Alat periksa
Lainnya
Tahun Pengadaan
Kondisi* Baik Rusak
8 9 10 11
gula darah Alat periksa lemak darah Peak flow meter Nebuliser CO analyzer Krioterapi Snellen Chart *isi dalam bentuk jumlah ketersediaan
2. Bahan habis pakai N o 1 2 3 4 5 6 7 8
Nama Alat
Ketersediaan Tidak Tersedia Tersedi a
Sumber Pengadaan Provinsi
Kab/Kot a
Puskesmas
Des a
lainnya
IVA kit Strip Kolesterol Strip Gula darah …………… …………… …………… …………… …………….
G. Jenis Pelayanan di Posbindu NO
Jenis Pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Registrasi Wawancara faktor risiko PTM Pengukuran Tinggi badan Pengukuran Berat badan Pengukuran lingkar perut Pemeriksaan trigliserida Pemeriksaan tekanan darah Pemeriksaan gula darah Pemeriksaan kolesterol Pemeriksaan gangguan penglihatan Pemeriksaan gangguan pendengaran Pemeriksaan IVA dan payudara Pencatatan buku monitoring FR PTM atau KMS Konseling dan rujukan Penyuluhan PTM Pencatatan dan pelaporan
14 15 16
Ada
Tidak
Alasan tidak dilaksanakan
H. Sarana Penyuluhan dan Konseling PTM NO 1 2
Sarana Penyuluhan Poster Lembar balik
Jenis
Tersedia / Tidak tersedia / Kurang
3 4 5 6 7 8
Banner Leaflet Film/Video PTM Pedoman/Juknis Posbindu …………….. ……………..
9
……………..
I. KENDALA
J. SARAN