Form Monitoring Pasien Selama Proses Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS KESEHATAN UPK PUSKESMAS BANJAR SERASAN JL. TANJUNG HARAPAN Telp (0561) 6593050 PONTIANAK 78233



FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN Nama :



No.RM :



Jenis Kelamin : (



) Laki-laki



(



) Perempuan



Umur : Alamat : Kondisi Awal



-Airway -Breathing -Circulation TD Nadi -GCS



E:



V:



Kondisi dalam Perjalanan



M:



E:



V:



M:



Kondisi Tempat Rujukan



E:



V:



M:



Kondisi Spesifik KONDISI KLINIS



TINDAKAN/TERAPI



Pelaksana Monitoring,



...................................