Form Monitoring Selama Rujukan [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR



PUSKESMAS LEUWILIANG



Jl.Raya



Moch Noch Noer No. 3, Desa Leuwimekar, Kec. Leuwiliang Bogor Telp.(0251) 8647163 Kode Pos 166440



FORM STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER Nama Jenis Kelamin Umur Alamat



: :[ : :



] Laki-laki



[



PERKEMBANGAN PASIEN KONDISI AWAL - Airway - Breathing RR - Circulation  TD  Nadi  SaO2 - GCS



E:



V:



KONDISI SPESIFIK KONDISI KLINIS



Mengetahui,



……………………………….. (Perawat Penerima)



M:



No RM : ] Perempuan



KONDISI DALAM PERJALANAN



E:



V:



M:



KONDISI DI TEMPAT RUJUKAN



E:



V:



M:



TINDAKAN / TERAPI



Bogor,



……………………………….. (Perawat Perujuk)