Form Monitoring Sasaran Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

FORM MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN Nama unit



:....................................................



Tanggal monitoring



:....................................................



1. IDENTIFIKASI PASIEN NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, seperti nama pasien dan tanggal lahir pasien. Jika pasien tidak tahu tanggal lahirnya, maka digunakan nama dan alamat meliputi dusun, desa dan kecamatan. Untuk kunjungan berikutnya disarankan untuk membawa Kartu Keluarga. 2. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat 3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah, dan specimen lain untuk keperluan pemeriksaan 4. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau prosedur lainnya



YA



TIDAK



2. KOMUNIKASI EFEKTIF No A 1. 2. 3. 5. B 6. 7. 8. 9. C 10. 11. D 12.



SBAR Situation (kondisi terkini yang dialami pasien) Perawat menyebutkan nama dan umur pasien Perawat menyebutkan tanggal pasien masuk ruangan dan tanggal perawatannya Perawat menyebutkan diagnosa medis pasien/ masalah yang dialami pasien Perawat menyebutkan asuhan keperawatan yang belum dan sudah teratasi Background (Info penting terkini pasien) Perawat menjelaskan intervensi/ tindakan dari setiap masalah keperawatan pasien Perawat menyebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan pasien Perawat menyebutkan pemasanagan alat invasif ( infus, kateter) dan pemberian obat dan cairan infus Perawat menjelasakan dan mengidentifikasi pengetahuan pasien terhadap diagnosa/ penyakit yang dialami pasien Assesement (Hasil pengkajian dari kondisi pasien terkini) Perawat menjelaskan hasil pengkajian pasien terkini Perawat menjelaskan kondisi klinis lain yang mendukung seperti laboratorium Recommendation ( Rekomendasi) Perawat menjelaskan intervensi/ tindakan yang sudah belum teratasi serta tindakan yang harus dihentikan, dilanjutkan atau di modifikasi



Ya



Tidak



NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Komunikasi Verbal Ya Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis oleh penerima instruksi/ laporan Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon dibacakan kembali oleh penerima instruksi/ laporan Instruksi/ laporan yang dibacakan tersebut, dikonfirmasikan oleh individu pemberi instruksi/ laporan Untuk istilah yang sulit atau obat – obatan kategori LASA (Look Alike Sound Alike) diminta penerima pesan mengeja kata tersebut perhurup Melakukan pembubuhan stempel pada tempat konsul Konfirmasi hasil konsulan dilakukan < 24 jam



Tidak



3. MENINGKATKAN KESELAMATAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI NO Komponen Observasi 1. Penyimpanan obat terbatas di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert” 2. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA. 3. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa pengawasan 4. Penerapan 7 benar dalam pemberian obat ( benar pasien , obat, dosis, cara/ rute, waktu, expired date, pendokumentasian)



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



4. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI NO 1. 2. 3. 4. 5.



Momentum cuci tangan Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien Sebelum tindakan asepsis Sesudah terkena cairan tubuh pasien Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien



NO Alat pelindung diri 1. Memakai hand schoen saat resiko terkena duh tubuh 2. Memakai masker saat kewaspadaan standar atau batuk/ pilek 3. Memakai sepatu boot saat resiko terkena duh tubuh 5. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH NO Komponen observasi 1. Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya 2. Penilaian diulang jika diindikasikan oleh perubahan kondisi pasien atau pengobatan 3. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai derajat risiko jatuh pasien