Form Monitoring STBM New [PDF]

Citation preview

FORM MONITORING STBM 5 PILA RT :



RW:



DUKUH:



Nama KK Keluarga 1



6



2



7



3



8



4



9



5



10



A. PILAR 1 STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN NO



INDIKATOR



1 Buang air besar di jamban 2 Kepemilikan jamban Milik Sendiri 3 Bangunan Tengah



Klosetnya menggunakan leher angsa 4 Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu) a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan ke sistem pengolahan air limbah (IPAL)



b. Tangki septik yang tidak pernah disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau Lubang tanah (cubluk) Termasuk rumah baru dibangun



1



2



3



c. Tidak ada tangki septik/dibuang langsung ke drainase/kolam/sawah/sungai/danau/laut dan pantai/tanah lapang/kebun



KATEGORI JAMBAN / PERILAKU B. PILAR 2 CTPS NO 1.



INDIKATOR Memiliki sarana cuci tangan pakai sabun, dengan air bersih mengalir dan dilengkapi sabun Lokasi : a. Sarana yang di dalam jamban/kloset/kamar mandi tidak termasuk b. Disekitar tempat makan atau dapur



2.



Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun; a. Setelah BAB b. Sebelum menyiapkan/mengolah makanan c. sebelum makan d. setelah menceboki anak e. Setelah kontak dengan hewan f. Sebelum menyusui bayi/menyuapi anak Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis



1



2



3



3.



Mampu mempraktekkan cara CTPS KATEGORI



C.



PILAR 3 PENGAMANAN AIR MINUM DAN MAKANAN RUMAH TANGGA



NO



INDIKATOR Mengonsumsi air minum



1.



a. Yang melalui proses pengolahan (merebus/chlorin/UV/Sodis, RO, dll) b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan seperti pengendapan/ penyaringan Catatan : Untuk yang air baku tidak keruh maka pertanyaan 1b jawabannya YA 2.



Menyimpan air minum dalam wadah tertutup rapat, kuat, terbuat dari stainless steel, keramik, kaca, jika terbuat dari plastik (tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)



3



Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya.



1



2



3



a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll



b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih 4.



Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar. KATEGORI



D.



PILAR 4 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA INDIKATOR 1 NO 1. Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah 2.



Ada tempat sampah yang kuat dan mudah dibersihkan



3.



Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)



2



3



2



3



KATEGORI E.



PILAR 5 PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA INDIKATOR 1 NO. 1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair rumah tangga (non kakus)



2.



Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup



KATEGORI



STBM 5 PILAR DESA:



4



5



6



7



8



9



10



4



5



6



7



8



9



10



UMAH TANGGA 4



5



6



7



8



9



10



4



5



6



7



8



9



10



4



5



6



7



8



9



10



Petugas Pelaksana