Form Laporan STBM [PDF]

Citation preview

DATA PERKEMBANGAN STOP BABS KEGIATAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) KABUPATEN : ACEH BESAR PERIODE



NO



PUSKESMAS



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



Jumlah



DATA DASAR PERKEMBANGAN CLTS/STBM JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JAMBAN TOTAL PEMICUAN JLH. KK RENCANA ATURAN STATUS JUMLAH JAMBAN RUMAH KK JIWA Leher Cem- Pleng- JUMLAH CLTS YANG AKSI STBM DESA TTG. DESA STOP Leher CemTANGGA Angsa plung sengan JAMBAN (ya/tidak) TERPICU (ya/tidak) STBM BABS Angsa plung (ya/tidak) (ya/tidak) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



TOTAL H JAMBAN JLH. Pleng- JAMBAN sengan CLTS 17



18



MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM STBM DI KABUPATEN ACEH BESAR NO



NAMA PUSKESMAS



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



PEMICUAN YA TIDAK 3 4



JUMLAH KK TERPICU 5



DESA ODF YA TIDAK 6 7



DESA STBM YA TIDAK 8 9



KETERANGAN 10



NO



NAMA PUSKESMAS



1



2



JUMLAH JAMBAN JENIS JAMBAN LEHER ANGSA CEMPLUNG PLENGSENGAN 19=(6+15) 20=(7+16) 21=(8+17)



TOTAL JUMLAH JAMBAN SAAT INI 22=(19+20+21)



JLH KK AKSES KE SARANA SANITASI 23



` KETERANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



$