Form Survey 5 Pilar STBM [PDF]

Citation preview

FORMAT SURVEY 5 PILAR STBM NAMA PROPINSI



:



NUSA TENGGARA TIMUR



NAMA KABUPATEN



:



SUMBA TIMUR



NAMA KECAMATAN



:



KAMBATA MAPAMBUHANG



PILAR 1 - STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN JUMLAH KK SELURUHNYA JUMLAH JIWA SELURUHNYA



Apakan ada jamban di rumah? 1)



Ya



2)



Tidak



Kalau di rumah ada jamban, jenisnya adalah: 1)



Leher Angsa



2)



Cemplung



3)



Plengsengan



Apakah menggunakan jamban yg bukan milik pribadi? 1)



Ya



2)



Tidak



Apakah penghuni rumah menggunakan jamban ? 1)



Ya



2)



Tidak



PILAR 2 - CUCI TANGAN PAKAI SABUN JUMLAH KK SELURUHNYA JUMLAH JIWA SELURUHNYA



Di mana saja anggota keluarga mencuci tangan? 1)



Di kamar mandi



2)



Di dekat kamar mandi



3)



Di jamban



4)



Di dekat jamban



5)



Di sumur



6)



Di sekitar bak PAH



7)



Di tempat cuci piring



8)



Di dapur



9)



Tidak Mencuci Tangan



Bagaimana dan dengan sarana apa mencuci tangan di rumah? 1)



Dengan air mengalir, kran dari pipa



2)



Dengan air mengalir, kran pada jerigen / wadah sejenis



3)



Dengan air yang mengalir dari pancuran



4)



Disiram dengan gayung/wadah sejenis



5)



Mencelupkan tangan ke dalam wadah air



Sabun atau pengganti sabun tersedia di tempat cuci tangan? 1)



Tersedia di 1 tempat cuci tangan



2)



Tersedia di 2-3 tempat cuci tangan



3)



Tersedia di lebih dari 3 tempat cuci tangan



4)



Tidak tersedia



Waktu penting anggota keluarga mencuci tangan pakai sabun? 1)



Ya, Selalu pakai sabun > Setelah BAB > Setelah menceboki anak > Sebelum makan



2)



Kadang-kadang pakai sabun > Setelah BAB > Setelah menceboki anak > Sebelum makan



3)



Tidak pernah pakai sabun > Setelah BAB > Setelah menceboki anak > Sebelum makan



RT RMH



RMH



RMH



RMH



RMH



RMH



RMH



RMH



RMH



RMH



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



TOTAL RMH



PILAR 3 - PENGELOLAAN AIR MINUM RUMAH TANGGA JUMLAH KK SELURUHNYA



Apakah air minum tersedia dirumah? 1)



Ya



2)



Tidak



Bagaimana rumah tangga mengolah air minumnya? 1)



Air Rahmat/Klorin cair



2)



Beli air isi ulang / kemasan



3)



Direbus sampai mendidih



4)



SODIS



5)



Keramik filter



6)



Aquatab / Klorin tablet



7)



Direbus tidak sampai mendidih



9)



Tidak ada pengolahan air minum



Bagaimana rumah tangga menyimpan air minumnya? 1)



Teko / ceret dari plastik atau bahan lain



2)



Kendi



3)



Wadah dg kran, termasuk wadah dg kran pompa



4)



Botol



5)



Panci / Ember



Apakah tempat penyimpanan air minum tertutup ? 1)



Ya



2)



Sebagian, tidak semua tertutup



PILAR 4 - PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA JUMLAH KK SELURUHNYA



Bagaimana sampah rumah tangga dikelola dan dibuang? 1)



Dibuang dan dikubur di lubang



2)



Dibuat Kompos



3)



Dijual



4)



Dijadikan makanan binatang



5)



Diangkut tukang sampah



6)



Dibakar



7)



Dibuang ke sungai / kali / laut / danau



8)



Dibiarkan saja



9)



Dibuang ke lahan kosong / kebun / hutan



10) Dikelola / dibuang ke tempat lain / dg cara lain PILAR 5 - PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA JUMLAH KK SELURUHNYA



Apakah ada air tergenang di lingkungan rumah? Berapa lama? 1)



Tidak ada genangan



2)



Ada genangan, kurang dari 1 jam



3)



Ada genangan, beberapa jam



4)



Ada genangan, Sepanjang hari



Di mana air tergenang? 1)



Di halaman/pekarangan rumah



2)



Di dekat dapur



3)



Di dekat kamar mandi



4)



Di dekat bak PAH



5)



Di tempat lainnya



Darimana air genangan berasal? 1)



Air Limbah mencuci pakaian



2)



Air Limbah Kamar mandi



3)



Air Limbah dapur



4)



Air Hujan



5)



Air Limbah dari sumber lain



Apakah ada sarana pengelolaan/pengolahan air limbah di rumah? 1)



Ada parit



2)



Ada sumur resapan/lubang galian



3)



Ada sarana lain



4)



Tidak ada



FORMAT REKAPAN 5 PILAR STBM NAMA KABUPATEN



:



NAMA KECAMATAN



:



SUMBA TIMUR



NAMA DESA / KELURAHAN : PILAR 1 - STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN JUMLAH KK SELURUHNYA JUMLAH JIWA SELURUHNYA



Apakan ada jamban di rumah? 1)



Ya



2)



Tidak



Kalau di rumah ada jamban, jenisnya adalah: 1)



Leher Angsa



2)



Cemplung



3)



Plengsengan



Apakah menggunakan jamban yg bukan milik pribadi? 1)



Ya



2)



Tidak



Apakah penghuni rumah menggunakan jamban ? 1)



Ya



2)



Tidak



PILAR 2 - CUCI TANGAN PAKAI SABUN JUMLAH KK SELURUHNYA JUMLAH JIWA SELURUHNYA



Di mana saja anggota keluarga mencuci tangan? 1)



Di kamar mandi



2)



Di dekat kamar mandi



3)



Di jamban



4)



Di dekat jamban



5)



Di sumur



6)



Di sekitar bak PAH



7)



Di tempat cuci piring



8)



Di dapur



9)



Tidak Mencuci Tangan



Bagaimana dan dengan sarana apa mencuci tangan di rumah? 1)



Dengan air mengalir, kran dari pipa



2)



Dengan air mengalir, kran pada jerigen / wadah sejenis



3)



Dengan air yang mengalir dari pancuran



4)



Disiram dengan gayung/wadah sejenis



5)



Mencelupkan tangan ke dalam wadah air



Sabun atau pengganti sabun tersedia di tempat cuci tangan? 1)



Tersedia di 1 tempat cuci tangan



2)



Tersedia di 2-3 tempat cuci tangan



3)



Tersedia di lebih dari 3 tempat cuci tangan



4)



Tidak tersedia



Waktu penting anggota keluarga mencuci tangan pakai sabun? 1)



Ya, Selalu pakai sabun > Setelah BAB > Setelah menceboki anak > Sebelum makan



2)



Kadang-kadang pakai sabun > Setelah BAB > Setelah menceboki anak > Sebelum makan



3)



Tidak pernah pakai sabun > Setelah BAB > Setelah menceboki anak > Sebelum makan



DESA / KELURAHAN RT



RT



RT



RT



RT



RT



RT



RT



RT



RT



001



002



003



004



005



006



007



008



009



010



TOTAL



PILAR 3 - PENGELOLAAN AIR MINUM RUMAH TANGGA JUMLAH KK SELURUHNYA



Apakah air minum tersedia dirumah? 1)



Ya



2)



Tidak



Bagaimana rumah tangga mengolah air minumnya? 1)



Air Rahmat/Klorin cair



2)



Beli air isi ulang / kemasan



3)



Direbus sampai mendidih



4)



SODIS



5)



Keramik filter



6)



Aquatab / Klorin tablet



7)



Direbus tidak sampai mendidih



9)



Tidak ada pengolahan air minum



Bagaimana rumah tangga menyimpan air minumnya? 1)



Teko / ceret dari plastik atau bahan lain



2)



Kendi



3)



Wadah dg kran, termasuk wadah dg kran pompa



4)



Botol



5)



Panci / Ember



Apakah tempat penyimpanan air minum tertutup ? 1)



Ya



2)



Sebagian, tidak semua tertutup



PILAR 4 - PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA JUMLAH KK SELURUHNYA



Bagaimana sampah rumah tangga dikelola dan dibuang? 1)



Dibuang dan dikubur di lubang



2)



Dibuat Kompos



3)



Dijual



4)



Dijadikan makanan binatang



5)



Diangkut tukang sampah



6)



Dibakar



7)



Dibuang ke sungai / kali / laut / danau



8)



Dibiarkan saja



9)



Dibuang ke lahan kosong / kebun / hutan



10) Dikelola / dibuang ke tempat lain / dg cara lain PILAR 5 - PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA JUMLAH KK SELURUHNYA



Apakah ada air tergenang di lingkungan rumah? Berapa lama? 1)



Tidak ada genangan



2)



Ada genangan, kurang dari 1 jam



3)



Ada genangan, beberapa jam



4)



Ada genangan, Sepanjang hari



Di mana air tergenang? 1)



Di halaman/pekarangan rumah



2)



Di dekat dapur



3)



Di dekat kamar mandi



4)



Di dekat bak PAH



5)



Di tempat lainnya



Darimana air genangan berasal? 1)



Air Limbah mencuci pakaian



2)



Air Limbah Kamar mandi



3)



Air Limbah dapur



4)



Air Hujan



5)



Air Limbah dari sumber lain



Apakah ada sarana pengelolaan/pengolahan air limbah di rumah? 1)



Ada parit



2)



Ada sumur resapan/lubang galian



3)



Ada sarana lain



4)



Tidak ada