Form Penilaian Per KK 5 Pilar STBM [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENILAIAN PER KK 5 PILAR STBM



Kabupaten



: .................................................



Kecamatan



: .................................................



Wilayah Puskesmas : ............................................. Desa / Kelurahan: ................................................. Dusun / RW



: .................................................



Tim Penilai



:



1.



....................................



.............................



2.



....................................



.............................



3. ....................................



.............................



No Rmh



Nama KK



Jml Jiwa



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Petunjuk Pengisian 1 : Jika jawaban “Ya” 0 : Jika jawaban “Tidak”



RUMAH TANGGA



Petunjuk Pengisian : Ya: 1 Tidak: 0



Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perwakilan dari setiap KK untuk diinterview A



Pilar 1



Keterangan



Pertanyaan Kunci



1



Setiap orang di dalamrumahBAB di Jamban Sehat



Pastikan kepada penghuni rumah



Dimanakah anggota Rumah TanggaBAB ? Jamban sendiri/ numpang/ BABS ? Lakukan pengamatan: jenis jamban yang digunakan, kemana pembuangan akhir tinjanya, keamanan vektor penyakit, jika menggunakan leher angsa terdapat air



2



Lubang Kloset/tanki septik/resapan memiliki tutup agar serangga tidak bisa menyentuh tinja



Jika leher angsa dipastikan lubang septic & Resapan aman



3



Tempat Jongkok terbuat dari bahan yang kuat dan aman bagi pengguna



Bukan terbuat dari bamboo atau kayu lapuk



Lakukan pengamatan: pastikan dudukan aman dan kuat; bila dari kayu/bambo kokoh, tertutuprapat tidak ada celah,ada penutup lubang dengan rapat dan ada pegangan pada penutup



4



Sumur penampung kotoran dengan jarak aman >10 m dari sumber air dan dilakukan penyedotan setelah 20 tahun masa pakai



Jika menggunakan tangki septik harus kedap air, dilakukan penyedotan jika digunakan > 20 tahun



Pastikan pembuangan akhir tinjanya. Jika keselokan/ kolam ikan/ atau tempat terbuka lainnya, maka rumah tangga ini dikategorikan masih BABS.



5



Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang kedalam kloset (WC)



popok bayi diperlakukan spt limbah padat



Tanyakan kepada rumah tangga, apakah memiliki balita/ bayi atau lansia. Bila balita/bayi atau lansia menggunakan popok, pastikan kotoran telah dibersihkan dan popok dibuang dengan aman



6



Terdapat akses untuk membersihkan dubur (air dan sabun)



Pengamatan dan Wawancara, Tergantung kebiasaan pengguna



Tanyakan bagaimana biasanya membersihkan dubur setelah BAB? (misal: membawa air, sabun dengan ember)



7



Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar rumah, kebun, sungai



Pengamatan



Lakukan pengamatan bahwa tidak ada bukti tinja di sekitar jamban dan sekitar lingkungan rumah termasuk selokan atau kebun



HasilPilar 1 TidakPunyaJamban BAB kemana ? Numpang



Petunjuk Pengisian 1 : Jika jawaban “Ya” 0 : Jika jawaban “Tidak”



No KK 1



2



3



4



5



6



7



8 9



1 0



B



Pilar 2



Keterangan



Pertanyaan Kunci



Tersedia sarana CTPS yang mudah dijangkau (ruang makan, dapur atau halaman rumah)



Pengamatan, Catat jenis sarana yang digunakan.



2



Cara pengambilan air



Peragaan dan pengamatan



3



Setiap anggota rumah tangga memahami cara CTPS yang benar



Peragaan dan pengamatan, kebiasaan cuci tangan anggota pada anggota rumah tangga



1



4



Anggota rumah tangga mengetahui saat-saatpenting CTPS



.................................................



Anggota rumah tangga menjelaskan 5 Waktu Penting Cuci Tangan



1



2



3



No KK 5 6



4



7



8



9



10



7



8



9



10



Terdapat sabun dan air bersih jika tidak ada sabun maka abu dapur, sekam, lerak dibolehkan Jari dan tangan tidak menyentuh wadah air (jika menggunakan ember dan gayung) Tanyakan apa yang dilakukan untuk menjamin tangannya bersih? Minta anggota keluarga mempraktekkan kebiasaan cuci tangan di rumah tangga mereka*. Jika anggota rumah tangga mampu menjelaskan 3 waktu penting CTPS maka kriteria telah terpenuhi bagi rumah tangga yang tidak memiliki bayi atau tidak memiliki hewan ternak. Untuk rumah tangga yang memiliki bayi atau hewan ternak maka harus mampu menjelaskan kriteria terkait.



Hasil Pilar 2 *



C



Bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan pengetahuan dan keterampilan dengan menunjukkan cara CTPS yang baik dan benar



Pilar 3



Keterangan



1



Air konsumsi untuk makan dan minum diolah terlebih dahulu



Pengolahan bisa: merebus air, menyaring air, disinfeksi



2



Air minum yang telah diolah di simpan di dalam wadah yang tertutup rapat dan kuat.



Pengamatan, Tidak Boleh tanpa tutup



3



Wadah minum dibersihkan secara rutin



Wawancara



4



Air minum diambil dengan cara yang aman (Tanpa



Pengamatan



Pertanyaan Kunci Dari mana didapatkan air baku untuk konsumsi sehari-hari? Pastikan bila air baku keruh, apakah rumah tangga tersebut melakukan pengolahan awal sebelum dikonsumsi Lakukan pengamatan apakah wadah air minum bersih tertutup rapat? Tanyakan berapa lama /kapan wadah tersebut dibersihkan? Minta anggota keluarga memperagakan air



No KK 1



2



3



4



5



6



5



tersentuh tangan) Makanan yang tersajitertutup



Pengamatan



6



Tempat dan alat makan bersih



Pengamatan



yang sudah diolah untuk dikonsumsi Tidak Boleh tanpa tutup Tempat dan alat makan tidak berdebu, tidak kotor dan tersimpan aman



Hasil Pilar 3



D 1



Pilar 4 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah



Keterangan



Pertanyaan Kunci



No KK 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Amati disekitar rumah dan lingkungannya apakah ada sampah berserakan



Pengamatan



2



Ada perlakuan yang aman terhadap sampah



Wawancara



Tanyakan dan amati untuk memastikan terdapat tempat sampah sampah di dalam rumah setiap hari dibuang secara aman (Menimbun,Memilah, Mengubah menjadi kompos dan digunakan kembali) atau dengan cara lain



3



Sampah anorganik dibuang pada tempat sampah



Pengamatan



Sampah anorganik apakah di reuse, recycle atau dibuag ke TPS. Jika sudah maka penilaian 1. Hasil Pilar 4



E



Pilar 5



Keterangan



1



Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah domestic



Pengamatan



2



Ada perlakuan dengan aman terhadap limbah cair rumah tangga (grey water)



Pengamatan



Pertanyaan Kunci Memiliki SPAL/sumur resapan yang berfungsi dengan baik: 1. Tidak tergenang dan mengalir dengan lancar. 2. Atau dibuang dari SPAL ke got yang berfungsi baik 3. Atau digunakan untuk menyiram tanaman yang tidak menimbulkan genangan



Hasil Pilar 5



No KK 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



SUSUNAN TIM VERIFIKASI



TINGKATAN DUSUN/RW



DESA/KELURAHAN



KECAMATAN



KABUPATEN/KOTA



ANGGOTA TIM VERIFIKASI



PENDAMPING



ALAT VERIFIKASI







Sanitarian Puskesmas







Kader Dusun/RW







Data Primer







PKK Desa/ Kelurahan







Komite Dusun/RW







Peta Sosial







Staff/Aparat Desa/ Kelurahan







Kepala Dusun/ Ketua RW lokasi verifikasi







Format Verifikasi dan Rekap







Tim dari dusun lain dalam satu desa







Sanitarian Puskesmas







Staff Desa/Kelurahan







Data Primer







Promkes Puskesmas







Kader Desa/Kelurahan







Peta Sosial







UPTD Kecamatan







PKK Desa/Kelurahan







Data Web STBM







PKK Kecamatan







Komite











Tim dari Desa/ Kelurahan lain dalam 1 (satu) Kecamatan







Kepala Desa/Lurah lokasi verifikasi



Format Verifikasi dan Rekap







Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota







Staff Kecamatan







Data Primer











PKK Kecamatan







Data Web STBM



POKJA Sanitasi/ AMPL











Tim STBM Kecamatan







PKK Kabupaten











Camat lokasi verifikasi



Format Verifikasi dan Rekap



Organisasi yang bergerak di bidang kesehatan (Forum Kabupaten Kota Sehat, jika ada)







Puskesmas







UPTD Kecamatan







Data Primer







Data Web STBM







Format Verifikasi dan Rekap







Tim dari Kecamatan lain







Dinas Kesehatan Provinsi







Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota







Tim STBM Provinsi











POKJA Sanitasi / AMPL Provinsi



Tim STBM Kabupaten/Kota







PKK Kabupaten/ Kota







Organisasi yang bergerak di bidang kesehatan (Forum Kabupaten Kota Sehat, jika ada)







Perwakilan dari kabupaten lain







Dinas di Provinsi yang terkait dengan Sarana Air Minum dan Sanitasi