Form PAR-Q TEST [PDF]

Citation preview

PAR-Q & You TEST No



: ………..



Nama



: ……………………………………………………………..



( L / P )



Tempat , Tanggal Lahir



: ……………………………., ………-………. , …………



( ………… tahun )



Pekerjaan



: ……………………………………………………………..



Alamat



: ……………………………………………………………..



No. Telp / HP



: ……………………………………………………………..



PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah Denyut Nadi



: ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : …………………….



Cm Kg Kg/m2 Mm Hg X / menit



NO



PERTANYAAN



YA



TIDAK



1



Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?



……..



……….



……..



……….



……..



……….



……..



……….



……..



……….



……..



……….



……..



……….



2 3



Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik?



4 5 6 7



Jawaban Seluruh jawaban “TIDAK”



Usia



Pemeriksaan ECG



< 35 Tahun >35 Tahun



Normal Ab Normal



Ada 1 atau lebih jawaban “ YA “



Kesimpulan LAYAK BELUM LAYAK / PERLU OBSERVASI / PENGOBATAN LEBIH LANJUT



KESIMPULAN : LAYAK / BELUM LAYAK mengikuti pengukuran kebugaran jasmani / latihan fisik SARAN



: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..



TANGGAL PEMERIKSAAN



PEMERIKSA



TANDA TANGAN