Form Test Kebugaran Puskesmas [PDF]

Citation preview

KLASIFIKASI PENILAIAN KEBUGARAN SINGLE TEST ( Rockport ) A



PENILAIAN SINGLE TEST 1.000



METER KELOMPOK UMUR 10 - 12 TAHUN



LAKI-LAKI USIA (tahun)



KLASIFIKASI BAIK SEKALI



BAIK



CUKUP



KURANG



KURANG SEKALI



10



< 4'47"



4'48" - 5'49"



5'50" - 6'52"



6'53" - 7'53"



> 7'54"



11



< 4'17"



4'18" - 5'14"



5'15" - 6'12"



6'13" - 7'09"



> 7'10"



12



< 4'12"



4'13" - 5'05"



5'06" - 5'57"



5'58" - 6'49"



> 6'50"



PEREMPUAN USIA (tahun)



B



KLASIFIKASI BAIK SEKALI



BAIK



CUKUP



KURANG



KURANG SEKALI



10



< 5'16"



5'17" - 6'28"



6'29 - 7'37"



7'38" - 8'48"



> 8'49"



11



< 5'04



5'05 - 6'10"



6'11 - 7'19"



7'20 - 8'28"



> 8'29"



12



< 4'52"



4'53" - 5'54"



5'55" - 6'55"



6'56" - 7'56"



> 7'57"



PENILAIAN SINGLE TEST 1.600



METER KELOMPOK UMUR 13 - 19 TAHUN



LAKI-LAKI USIA (tahun)



KLASIFIKASI BAIK SEKALI



BAIK



CUKUP



KURANG



KURANG SEKALI



13



< 7'23"



7'24" - 8'40"



8'41" - 9'58"



9'59" - 11'15"



> 11'16"



14



< 7'06"



7'07" - 8'14"



8'15" - 9'21"



9'22" - 10'28"



> 10'29"



15



< 6'32"



6'33" - 7'46"



7'47" - 9'01"



9'02" - 10'16"



> 10'17"



16



< 6'31"



6'32" - 7'43"



7'44" - 8'55"



8'56" - 10'06"



> 10'07"



17



< 6'28"



6'29" - 7'40"



7'41" - 8'52"



8'53" - 10'04"



> 10'05"



18



< 6'27"



6'28" - 7'27"



7'28" - 8'26"



8'27" - 9'25"



> 9'26"



19



< 6'21"



6'22" - 7'21"



7'22" - 8'20"



8'21" - 9'19"



> 9'20"



PEREMPUAN USIA (tahun)



KLASIFIKASI BAIK SEKALI



BAIK



CUKUP



KURANG



KURANG SEKALI



13



< 9'29"



9'30" - 10'55" 10'56" - 12'21" 12'22" - 13'46"



> 13'47"



14



< 9'26"



9'27" - 10'51" 10'52" - 12'15" 12'16" - 13'39"



> 13'40"



15



< 9'03"



9'04" - 10'33" 10'34" - 12'04" 12'05" - 13'34"



> 13'35"



16



< 7'55"



7'56" - 9'48"



9'49" - 11'40" 11'41" - 13'32"



> 13'33"



17



< 7'54"



7'55" - 9'43"



9'44" - 11'33" 11'34" - 13'22"



> 13'23"



18



< 7'52"



7'53" - 9'27"



9'28" - 11'02" 11'03" - 12'37"



> 12'38"



19



C



< 7'51"



7'52" - 9'25"



9'26" - 11'00" 11'01" - 12'34"



> 12'35"



PENILAIAN SINGLE TEST 1.600 METER KELOMPOK UMUR > 19 TAHUN Menggunakan KMB ( Kartu Menuju Bugar )



KLASIFIKASI TEST JALAN 6 MENIT PEREMPUAN KRITERIA Kurang Sekali Kurang Cukup Baik Baik Sekali



60-64



JARAK TEMPUH (Meter) MENURUT UMUR ( Tahun ) 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94



450 500 550 600 650



400 450 500 550 600



350 400 450 500 550



300 350 400 450 500



250 300 350 400 450



200 250 300 350 400



150 200 250 300 350



LAKI-LAKI KRITERIA Kurang Sekali Kurang Cukup Baik Baik Sekali



60-64



JARAK TEMPUH (Meter) MENURUT UMUR ( Tahun ) 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94



500 550 600 650 700



450 500 550 600 650



400 450 500 550 600



350 400 450 500 550



300 350 400 450 500



250 300 350 400 450



200 250 300 350 400



RISTI JENIS KELAMIN



JARAK TEMPUH (Meter) MENURUT UMUR ( Tahun ) 20-24



25-29



30-34



35-39



40-44



45-49



50-54



55-59



L



809



794



779



764



749



734



719



704



P



734



719



704



689



675



660



645



630



KRITERIA BAIK



Bila jarak tempuh lebih besar dari tabel diatas



CUKUP Bila jarak tempuh sama dengan tabel diatas



KURANG Bila jarak tempuh kurang dari tabel diatas



LINTASAL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M / 1.600 M SASARAN TANGGAL



: :



1.a NO DADA



NAMA



1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45



2



LINTASAN YANG TELAH DILALUI 1



KETERANGAN : 1., 2.,



2



3



4



5 3



Jelas



6



7



8



NO URUT FINISH



WAKTU TEMPUH



KET



4



5



6



3. Centang / Contreng 4. Waktu tempuh 5. Ket



Tiap selesai satu putaran, centang kolom yang tersedia Catat waktu tempuh Jelas Probolinggo, Penanggung jawab lapangan



HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M ( USIA 10-12 TH ) / ( 1.600 M USIA 13-19 TH ) SASARAN TANGGAL



: :



NO



NAMA



1



2



JENIS UMUR KELAMIN (tahun) L P 3 4 5



TB (Cm)



BB (Kg)



IMT



6



7



8



STATUS GIZI WAKTU Gizi Gizi Gizi TEMPUH Lebih Normal Kurang 9



10



11



12



KRITERIA STATUS KEBUGARAN



VO2 Max



KS



K



C



B



BS



G



13



14



15



16



17



18



19



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JUMLAH KETERANGAN : 1., 2., 3., 4. dan 5. Jelis kelamin



Jelas Contreng / centang pada jenis kelamin siswa



Mengetahui :



NO



NAMA



1



2 6. dan 7. 8. IMT 9, 10 dan 11 Status Gizi



12. Waktu tempuh 13. VO2 Max 14 s/d 19. Hasil 19. Gagal 20. S/D 23



STATUS GIZI JENIS UMUR KELAMIN TB BB WAKTU IMT Gizi Gizi Gizi TEMPUH (tahun) (Cm) (Kg) Lebih Normal Kurang L P 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jelas Hitung IMT BB/TB2 Cocokkan TB dan BB pada KMS anak sekolah. ( perhatikan, untuk L / P BEDA KMS ) Tulis L (Gizi lebih, Jika titik pertemuan TB & BB diatas Garis kurva atas ) Tulis N (Gizi Normal, Jika titik pertemuan TB & BB antara Garis kurva atas dan bawah ) Tulis K (Gizi Kurang, Jika titik pertemuan TB & BB dibawah Garis kurva bawah ) Tulis waktu tempuh lari 1.000 atau 1.600 meter dalam menit dan detik Hitung VO2 Max Tulis, ( KS, K, C, B, BS atau G ) sesuai pada tabel KLASIFIKASI SINGLE TEST KS ( Kurang sekali), K (Kurang), C (Cukup), B (Baik), BS (Baik Sekali) dan G (Gagal) Jika peserta tidak ikut lari / potong kompas / tidak sampai finish / kecurangan lain Tulis Program Latihan Fisik yang disarankan



KRITERIA STATUS KEBUGARAN



VO2 Max



KS



K



13



14



15



C



B



BS



G



16 17 Kepala



18



19



------------------



TH ) UNTUK ANAK SEKOLAH



Frekwensi Latihan 20



PROGRAM LATIHAN FISIK Denyut Nadi Lama Inti Latihan Latihan Fisik 21



22



Surabaya, Pelaksana



Type Latihan 23



Frekwensi Latihan 20



PROGRAM LATIHAN FISIK Denyut Nadi Lama Inti Latihan Latihan Fisik 21



22



-----------------



Type Latihan 23



HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI METHODE SINGLE TEST LARI 1.600 M SASARAN TANGGAL



: :



NO



NAMA



1



2



JENIS UMUR KELAMIN (tahun) L P 3 4 5



STATUS GIZI



TB (Cm)



BB (Kg)



IMT



6



7



8



KS



K



WAKTU N OW OB TEMPUH



9



10



11



12



13



14



KRITERIA STATUS KEBUGARAN



VO2 Max



KS



K



C



B



BS



G



15



16



17



18



19



20



21



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JUMLAH KETERANGAN : 1., 2., 3., 4. dan 5. Jelis kelamin



Jelas Contreng / centang pada jenis kelamin siswa



Mengetahui :



NO



NAMA



1



2 6. dan 7. 8. IMT 9. s/d 13 STATUS GIZI



14. Waktu tempuh 15. VO2 Max 16 s/d 21. Hasil 21. Gagal 22. S/D 25



STATUS GIZI JENIS UMUR KELAMIN TB BB WAKTU IMT (tahun) (Cm) (Kg) KS K N OW OB TEMPUH L P 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Jelas Hitung IMT BB/TB2 Tulis KS ( Kurang Sekali ) Tulis OW ( Over Weight ) Tulis K ( Kurang ) Tulis OB ( Obesitas ) Tulis N ( Normal ) Tulis waktu tempuh lari 1.600 meter dalam menit dan detik Hitung VO2 Max Tulis, ( KS, K, C, B, BS atau G ) sesuai pada tabel KLASIFIKASI SINGLE TEST KS ( Kurang sekali), K (Kurang), C (Cukup), B (Baik), BS (Baik Sekali) dan G (Gagal) Jika peserta tidak ikut lari / potong kompas / tidak sampai finish / kecurangan lain Tulis Program Latihan Fisik yang disarankan



KRITERIA STATUS KEBUGARAN



VO2 Max



KS



K



15



16



17



C



B



BS



G



18 19 Kepala



20



21



------------------



UNTUK DEWASA



Frekwensi Latihan 22



PROGRAM LATIHAN FISIK Denyut Nadi Lama Inti Latihan Latihan Fisik 23



24



Surabaya, Pelaksana



Type Latihan 25



Frekwensi Latihan 22



PROGRAM LATIHAN FISIK Denyut Nadi Lama Inti Latihan Latihan Fisik 23



24



-----------------



Type Latihan 25



HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI BAGI ANAK SEKOLAH METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M ( USIA 10-12 TH ) / ( 1.600 M USIA 13-19 TH ) SEMESTER / TAHUN NAMA SEKOLAH ALAMAT



NO 1



SEKOLAH / KELAS 2



/



JUMLAH SISWA 3



JENIS KELAMIN L 4



P



5



STATUS GIZI Gizi Gizi Gizi Lebih Normal Kurang 8 6 7



REKAP KEBUGARAN ANAK SEKOLAH



JUMLAH 9



KRITERIA STATUS KEBUGARAN Kurang Kurang Cukup Baik Baik Sekali Sekali 10



11



12



13



14



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 JUMLAH



Mengetahui :



Malang, Pelaksana



Gagal 15



JUMLAH 16



Kepala



-----------------



ARAN ANAK SEKOLAH Ket 17



HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI BAGI METHODE SINGLE TEST LARI 1.600 M SEMESTER / TAHUN SASARAN ALAMAT



/



JENIS KELAMIN NO



INSTANSI



1



2



L



P



3



4



STATUS GIZI Kurang Kurang Normal Over Obesitas Sekali Weight 8 9 5 6 7



REKAP KEBUGARAN DEWASA



JUMLAH 10



KRITERIA STATUS KEBUGARAN Kurang Kurang Cukup Baik Baik Sekali Sekali 11



12



13



14



15



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 JUMLAH



Mengetahui :



Malang, Pelaksana



Gagal 16



Kepala



-----------------



EKAP KEBUGARAN DEWASA JUMLAH



Ket



17



18



LINTASAL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI BAGI ANAK SEKOLAH DI KOTA MALANG TAHUN METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M ( USIA 10-12 TH ) / ( 1.600 M USIA 13-19 TH ) SEKOLAH : SDN Malang I TANGGAL : 18-Apr-15



NO



1



2



V V V V



V V V V



3



4



2



1 Budi K. 2 Mira N. 3 Irma BCL. 4 Doni BN. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 KETERANGAN : 1., 2., 3. Centang / Contreng 4. Waktu tempuh 5. Ket



5



LINTASAN YANG TELAH DILALUI



NAMA



1



KLAS :



5



6



7



8



3 V V V



V V



Jelas Tiap selesai satu putaran, centang kolom yang tersedia Catat waktu tempuh Jelas



9



10



WAKTU TEMPUH 4



5'20" 4'20"



Malang, Penanggung jawab lapangan



ANG TAHUN 9 TH ) 1 KET 5



JIKA KURANG, INSERT DISINI



HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI BAGI ANAK SEKOLAH DI KOTA MALANG TAHUN METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M ( USIA 10-12 TH ) / ( 1.600 M USIA 13-19 TH ) KLAS



SEKOLAH : SDN Malang 1 TANGGAL : 18 April 2015



NO 1 1 Budi K. 2 Mira N. 3 Irma BCL. 4 Doni BN. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25



NAMA 2



UMUR (tahun) 3 11 10 11 11



JENIS KELAMIN L 4



P 5



V V V V



TB (Cm)



BB (Kg)



6



7



135 130 142 145



24 24 42 40



: V



STATUS GIZI Gizi Gizi Gizi Lebih Normal Kurang 8 9 10



WAKTU TEMPUH 11



5'20" 4'20"



Kurang Sekali 12



KRITERIA STATUS KEBUGARAN Baik Kurang Cukup Baik Sekali 13



14



15



16



26 27 28 29 30 JUMLAH 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 KETERANGAN : 1., 2., 3., 4. dan 5. Jelis kelamin 6. dan 7. 8. Status Gizi



9. Waktu tempuh 10. Hasil 11. Ket



Jelas Contreng / centang pada jenis kelamin siswa Jelas Cocokkan TB dan BB pada KMS anak sekolah. ( perhatikan, untuk L / P BEDA KMS ) Tulis L (Gizi lebih, Jika titik pertemuan TB & BB diatas Garis kurva atas ) Tulis N (Gizi Normal, Jika titik pertemuan TB & BB antara Garis kurva atas dan bawah ) Tulis K (Gizi Kurang, Jika titik pertemuan TB & BB dibawah Garis kurva bawah ) Tulis waktu tempuh lari 1.000 atau 1.600 meter dalam menit dan detik Tulis, ( KS, K, C, B, BS atau G ) sesuai pada tabel KLASIFIKASI SINGLE TEST KS ( Kurang sekali), K (Kurang), C (Cukup), B (Baik), BS (Baik Sekali) dan G (Gagal) Jelas.



GARAN Gagal 17 V V



Ket 18



JIKA KURANG, INSERT DISINI



DATA SEKOLAH BINAAN KEBUGARAN DI KOTA MALANG



/ SEKOLAH NO PUSKESMAS BINAAN 1



2



1



ARJUNO a b c



2



BARENG a b c



3



RAMPALCELAKET a b c



4



CISADEA a b c



5



KENDALKEREP a b c



6



PANDANWANGI a b c



7



KEDUNGKANDANG a b c



8



GRIBIG a b c



9



ARJOWINANGUN a b



TUGAS DI SEKOLAH



ALAMAT



GURU YANG DILATIH PENGUKURAN KEBUGARAN



NO. TELP / HP



3



4



5



GURU OR 6



/ SEKOLAH NO PUSKESMAS BINAAN 1



2 c



10 JANTI a b c 11 CIPTOMULYO a b c 12 MULYOREJO a b c 13 DINOYO a b c 14 MOJOLANGU a b c 15 KENDALSARI a b c



TUGAS DI SEKOLAH



ALAMAT



GURU YANG DILATIH PENGUKURAN KEBUGARAN



NO. TELP / HP



3



4



5



GURU OR 6



TUGAS DI SEKOLAH GURU UKS 7



Ket 8



TUGAS DI SEKOLAH GURU UKS 7



Ket 8