Form Pelaporan Alergi Obat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MUARA BATUN Jalan Raya Palembang-SP. Padang Km 38 Desa Muara Batun Kecamatan Jejawi OKI Email : [email protected]



FORMULIR LAPORANINSIDEN KE TIMKESELAMATAN PASIEN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN



LAPORAN INSIDEN(INTERNAL) RAHASIA,TIDAKBOLEH DIFOTOCOPY,DILAPORKANMAKSIMAL 2x 24JAM A. DATAPASIEN Nama No MR Umur KeompokUmur*



: Radinda Sabrina Putri : 01.621.05 Ruangan: BP Umum : 11 Tahun :  0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun  > 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun √  > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun  > 65 tahun



Jenis kelamin : Perempuan Penanggung biayapasien



: BPJS



Tanggal Masuk 16 April 2018 Rumah Sakit/ Fasyankes lain: B.



Jam



: 10.00 WIB



RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 16 April 2018Jam 10.00 WIB 2. Insiden : Alergi Obat : Amoksisilin 3. Kronologis Insiden : - Pasien membawa rekam medis menuju ruang pelayanan gigi, diterima dengan ramah oleh petugas pelayanan gigi. Pasien dipanggil untuk masuk ke ruang pelayanan gigi dan diperiksa oleh dokter gigi di dental unit. Dari rekam medis yang dibawa pasien tertulis tanggal lahir asin 21/06/1963. Dokter gigi menanyakan ulang kepada pasien berapa usianya dan tanggal lahirnya, pasien menjawab 21/06/1983. Terjadi ketidaksesuaian data identitas diri pasien dengan data yang disebutkan langsung oleh pasien. Dari keadaan gigi geligi pasien juga



masi terlihat usia dewasa sekitar 30 - 40 tahun. - Dokter gigi mengubah identitas pasien menjadi yang sesuai dengan data diri pasien dan keadaan gigi geligi pasien. Kemudian melaporkannya ke tim PMKP untuk ditindak lanjuti. 4.



Jenis Insiden*:  Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Nearmiss)  Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel(Sentinel Event)



 Kejadian TidakCedera/KTC  KPC 5.



Orang PertamaYang Melaporkan Insiden*  Karyawan : Dokter Puskesmas Muara Batun



6.



Insiden terjadi pada*:  Pasien : Radinda Sabrina Subandrio



7.



Insiden menyangkut pasien :  Pasien rawat jalan 



8.



Tempat Insiden Unit BP Umum



9.



Insiden terjadi pada pasien :  Tidak cedera



10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit BP Umum Puskesmas Muara Batun 11. Akibat Insiden TerhadapPasien :  Tidak adacedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian,dan hasilnya: - Mengganti data pasien sesuai dengan yang disebutkan pasien - Mencatat kejadian di form KPC,KTD, KNC dan KTC - Melaporkan ke tim PMKP 13. Tindakan dilakukan oleh*:



 Tim



: Tim PMKP



 14. Apakah kejadian yangsamapernah terjadi di Unit Kerjalain?*  Ya







Dilakukan teguran kepada unit pelayanan pendaftaran dan rekam medis agar melakukan tugas sesuai dengan SOP tanpa terkecuali



PembuatLaporan



: Drg. Warisa



PenerimaLaporan



: Dr. Komala



Paraf



:



Paraf



:



TglTerima



: 17 April 2018



TglLapor



: 17 April 2018



GradingRisikoKejadian* (Diisioleh atasanpelapor) : BIRU



DOKUMENTASI