14 0 55 KB
DEPARTEMEN ANAK ASUH BAITUL MAAL NURUL IMAN PONDOK BAMBU Jl.Kesehatan No.7 Pondok Bambu Permai Jakarta Timur - 13430 Telp/Fax. (021) - 8613158 FORMULIR CALON ANAK ASUH DATA ANAK ASUH : Nama Lengkap : ………………………………………………….. Nama Panggilan : ………………………………………………….. Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………………………….. Anak Ke : …………………… dari …….. …….bersaudara Alamat : ………………………………………………….. Tinggal Bersama : ………………………………………………….. DATA ORANG TUA : Nama Ayah Kandung : ………………………………………………….. Status :Masih hidup/ Meninggal/ Bercerai Pekerjaan : ………………………………………………….. Nama ibu Kandung : ………………………………………………….. Status ; Masih hidup/ Meninggal/ Bercerai Pekerjaan : ………………………………………………….. NamaWali : ………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………….. Hubungan : ………………………………………………….. DATA SEKOLAH Nama Sekolah Alamat Sekolah Kelas
:
LAIN-LAIN Hobi Cita-cita
: : ………………………………………………….. : …………………………………………………..
: ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : …………………………………………………..
Bersamaan dengan ini kami lampirkan; • Foto copy kartu keluarga • Foto copy raport terahir • Foto copy rekening listrik terahir • Surat keterangan tidak mampu dr RT/RW • Surat keterangan aktif sekolah. Jakarta, ……………..
(………………………..) Nama jelas orang tua /wali