Form Pendaftaran Anak Asuh [PDF]

  • 0 0 0
  • Suka dengan makalah ini dan mengunduhnya? Anda bisa menerbitkan file PDF Anda sendiri secara online secara gratis dalam beberapa menit saja! Sign Up
File loading please wait...
Citation preview

DEPARTEMEN ANAK ASUH BAITUL MAAL NURUL IMAN PONDOK BAMBU Jl.Kesehatan No.7 Pondok Bambu Permai Jakarta Timur - 13430 Telp/Fax. (021) - 8613158 FORMULIR CALON ANAK ASUH DATA ANAK ASUH : Nama Lengkap : ………………………………………………….. Nama Panggilan : ………………………………………………….. Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………………………….. Anak Ke : …………………… dari …….. …….bersaudara Alamat : ………………………………………………….. Tinggal Bersama : ………………………………………………….. DATA ORANG TUA : Nama Ayah Kandung : ………………………………………………….. Status :Masih hidup/ Meninggal/ Bercerai Pekerjaan : ………………………………………………….. Nama ibu Kandung : ………………………………………………….. Status ; Masih hidup/ Meninggal/ Bercerai Pekerjaan : ………………………………………………….. NamaWali : ………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………….. Hubungan : ………………………………………………….. DATA SEKOLAH Nama Sekolah Alamat Sekolah Kelas



:



LAIN-LAIN Hobi Cita-cita



: : ………………………………………………….. : …………………………………………………..



: ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : …………………………………………………..



Bersamaan dengan ini kami lampirkan; • Foto copy kartu keluarga • Foto copy raport terahir • Foto copy rekening listrik terahir • Surat keterangan tidak mampu dr RT/RW • Surat keterangan aktif sekolah. Jakarta, ……………..



(………………………..) Nama jelas orang tua /wali