Form Pendaftaran Anggota Baru Ibi [PDF]

Citation preview

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI) RANTING : KECAMATAN : KABUPATEN : PROVINSI : BLANGKO PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA IBI 1. NAMA LENGKAP 2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 3. AGAMA/KEWARGANEGARAAN 4. NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK 5. KTP NOMOR 6. ALAMAT RUMAH  NO TELP RUMAH  NO HP  EMAIL 7. ALAMAT KANTOR  NO TELP KANTOR 8. APABILA PRAKTIK MANDIRI DI 9. SEKARANG SEBAGAI ANGGOTA RANTING 10. IZIN – IZIN YANG DIMILIKI  NO.SIK  NO.SIPB  NO.STR  11. PENDIDIKAN BIDAN NO 1 2 3 4 5 6 7



JENIS IJAZAH BIDAN DI D III D IV SI S II S III DLL



NO IJAZAH BIDAN



: : : : : : : : : : : : : : : : : :



…………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..



TANGGAL DI KELUARKAN



12 ORGANISASI YANG DIIKUTI NO



NAMA ORGANISASI



JABATAN



KEDUDUKAN ORGANISASI (PUSAT,PROVINSI,KAB/KOTA)



13. SUDAH MENJADI ANGGOTAH IBI (SUDAH/BELUM) : NO.KTA……………………………………… MENGETAHUI KETUA IBI RANTING………………………



…………………………………………. CALON ANGGOTA IBI



……………………………………….............



……………………………………………



FORMULIR KARTU TANDA ANGGOTA IBI RANTING IBI KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI



: : : :



NAMA TEMPAT & TANGGAL LAHIR ALAMAT RUMAH



: : :



NO.KTA/NO.ID



:



PENDIDIKAN BIDAN JENIS Sekolah Bidan SPR Jur. Kebidanan PBB. A PBB. B PBB. C D III D IV S2 LAIN – LAIN Gol.DARAH



………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Telp./HP :……………………………………..Fax:………………………….. …………………………………………………………………………………………



DI



TAHUN LULUS



O



A



B



C



…………………..,…………………………………..



_____________________________