Formulir Pendaftaran Anggota Pramuka [PDF]

Citation preview

GERAKAN PRAMUKA GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-201 GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-202



BERPANGKALAN PADA SMP BOEDI OETOMO



JL.Adisucipto,Parit Bugis Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391



FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA PENGGALANG 1.



Nama Lengkap



: ………………………………………………………………………………………………………………………



2.



Tempat dan Tanggal Lahir



: ………………………………………………………………………………………………………………………



3.



Jenis Kelamin



: ………………………………………………………………………………………………………………………



4.



Agama



: ………………………………………………………………………………………………………………………



5.



Nama Orang Tua / Wali



: ………………………………………………………………………………………………………………………



6.



Pekerjaan Orang Tua / Wali



: ………………………………………………………………………………………………………………………



7.



Agama Orang Tua / Wali



: ………………………………………………………………………………………………………………………



8.



Alamat Rumah



: ………………………………………………………………………………………………………………………



9.



Nomor Telepon / HP



: ………………………………………………………………………………………………………………………



10.



Anak ke



:



Jumlah Saudara: Pa..... orang, Pi...... orang



11.



Golongan Darah



: ………………………………………………………………………………………………………………………



12.



Sekolah



: ………………………………………………………………………………………………………………………



13.



Bakat dan Hobby



: ………………………………………………………………………………………………………………………



14.



Hal – hal yang perlu diperhatikan (Kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain – lain) .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................



15.



Pengalaman dalam kepramukaan



: Tahun............................. sebagai................................ Tahun............................. sebagai................................ Tahun............................. sebagai................................



16.



Lain – lain ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. Mengetahui / Menyetujui: Orang Tua / Wali peserta didik,



Kubu Raya, …………………………………. 2022 Yang membuat pernyataan,



……………………………………………..



……………………………………………..



GERAKAN PRAMUKA GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-201 GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-202



BERPANGKALAN PADA SMP BOEDI OETOMO



JL.Adisucipto,Parit Bugis Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391



FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS GERAKAN PRAMUKA 1.



Nama Lengkap



: ………………………………………………………………………………………………………………………



2.



Tempat dan Tanggal Lahir



: ………………………………………………………………………………………………………………………



3.



Jenis Kelamin



: ………………………………………………………………………………………………………………………



4.



Agama



: ………………………………………………………………………………………………………………………



5.



Nama Orang Tua / Wali



: ………………………………………………………………………………………………………………………



6.



Pekerjaan Orang Tua / Wali



: ………………………………………………………………………………………………………………………



7.



Agama Orang Tua / Wali



: ………………………………………………………………………………………………………………………



8.



Alamat Rumah



: ………………………………………………………………………………………………………………………



9.



Nomor Telepon / HP



: ………………………………………………………………………………………………………………………



10.



Anak ke



:



Jumlah Saudara: Pa..... orang, Pi..... orang



11.



Golongan Darah



: ………………………………………………………………………………………………………………………



12.



Bakat dan Hobby



: ………………………………………………………………………………………………………………………



13.



Hal – hal yang perlu diperhatikan ( kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain – lain ) .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................



14.



Pendidikan PENDIDIKAN UMUM



15.



TEMPAT



TAHUN TAMAT



TINGKATAN Siaga Penggalang



TINGKAT AKHIR



TAHUN



JUMLAH TKK



Pendidikan Kepramukaan PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN



17.



NAMA SEKOLAH



Pengalaman dalam kepramukaan TINGKATAN KEPRAMUKAAN



16.



JENJANG SD SMP



KURSUS/PELATIHAN/PENDIDIKAN



TAHUN



TEMPAT



Lain – lain ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali peserta didik,



Garut, …………………………………. 2014 Yang membuat pernyataan,



GERAKAN PRAMUKA GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-201 GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-202



BERPANGKALAN PADA SMP BOEDI OETOMO



JL.Adisucipto,Parit Bugis Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391 ……………………………………………..



……………………………………………..