Formulir Pendaftaran Anggota PGRI [PDF]

Citation preview

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI) KABUPATEN BERAU FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini dengan huruf balok (Capital) sesuai dengan keadaan yang sebenarnya KETERANGAN PRIBADI NPA PGRI (diisi oleh pengurus kabupaten) : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota Baru Terdaftar Keanggotaan : 1.



Nama Lengkap



2.



Nomor Induk Pegawai



:



3.



NUPTK



:



4.



Jenis Kelamin



5.



Tempat/Tanggal Lahir



(Termasuk gelar)



1 7



0 3



:



:



*)



:



Pembaharuan Data



Laki-Laki



Perempuan



: …………………………………………………… Tgl



6.



Agama



:



*)



Islam



Kristen



Katholik



Khong Huchu 7.



Alamat Rumah



Bln



Hindu



Tahun



Budha



Kepercayaan Tuhan YME



: Jl RT :



RW :



Desa/Kel.



Kode Pos



:



Kecamatan :



8.



No. Telepon Rumah



:



9.



No. HP



:



10. Pendidikan Terakhir



:



SD



SMP



SMA



D-1



D-2



D-3



S-1



S-2



S-3



TIDAK DIKETAHUI



11. Sertifikasi



:



12. Tahun Sertifikasi



: ……………………………



KETERANGAN KERJA 13. Nama Sekolah/Instansi



: ………………………………………………………………………………………………………



14. Tugas tambahan *) Kepala TU Bendahara Pengawas Sekolah Petugas Instalsi TLD Penilik



:



15. Tanggal Mulai Tugas



:



Sudah



Belum



Kepala Sekolah Guru Laboran Pesuruh/Penjaga Sekolah Tutor Keaksaraan Pengelola PKBM Instruktur Kursus



Tgl



Bln



Wakil Kepala Sekolah Staf TU Pustakawan Juru Bengkel Pamong Belajar Pendidik PAUD Tutor Paket A



Tutor Paket B Tutor Paket C Dosen Pensiunan Pegawai Dinas Pendidikan Lainnya



Tahun



16. Status Guru *)



:



PNS



CPNS



PTT Daerah



17. Golongan



:



II-A



II-B



II-C



II-D



III-A



III-B



III-C



III-D



IV-A



IV-B



IV-C



IV-D



IV-E



NON PNS



*)



18. Tingkat Tempat Mengajar *)



19. Status Tempat Mengajar



*)



:



:



PAUD



TK



SD



Universitas



Sekolah Tinggi



Negeri



Swasta



PTT Sekolah/Yayasan



SMP



SMA



Lembaga Kursus



20. Mengajar/Bidang Studi



: …………………………………………………………………….



21. Alamat Tempat Mengajar



: Jl RT :



RW :



Desa/Kel.



Lainnya



Kode Pos



:



Kecamatan :



22. Telepon Tempat Mengajar



:



23. Fax Tempat Mengajar



:



………………………, …………………………………… Foto



Foto



4x6 warna Rekatkan di sini



4x6 warna Rekatkan di sini



Yang Bersangkutan,



………………………………………… Keterangan *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;



Jenis No. Nama Lengkap (dengan Gelar) Kelamin



Kelahiran Tempat



Tanggal



Agama



Pendi. Terakhir Sudah/Belum



Kolom Jenis Kelamin 1 (laki-Laki) 2 (perempuan) Kolom Agama 1 (islam) 2 (Kristen) 3 (Khatolik) 4 (hindu) 5 (Budha) 6 (Khong Huchu)



Pendidikan Terakhir



Sertifika Tahun si Sertifikasi Sudah/Belum



No



Nama