fORM PENDATAAN Phbs RT [PDF]

Citation preview

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA Kelurahan / Desa :



No. Rmh : INDIKATOR



NO



NAMA



1



2



JENIS HUB DG UMUR KLMN KK THN/BLN



3



4



5



JENIS PEKERJ



6



Klasifikasi Tkt Penghasilan / Aktifit Tidak PHBS Sehat Salin ASI Timba Air Cuci Jamban Bebas Sayur Pndkan Bulan (Rp) ng as Mero Nakes Eksf balita Bersih Tangan Sehat Jentik Buah Fisik kok Tidak Sehat 7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



1 2 3 4 5 6 7 8 9 SKOR RUMAH TANGGA Keterangan : Kol No.3 : 1. Laki-laki 2. Perempuan



Kol No.4 : 1. Kepala Kel 2. Suami/Istri 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Ortu/Mertua 7. Family Lain 8. Pembantu



Kol No. 6 1. Tdk bekerja 2. Buruh/Kuli/Penghasilan tdk Tetap 3. Nelayan 4. Petani Pemilik 5. Pedagang / wiraswasta 6. PNS/TNI/Polri/BUMN/Pensiunan 7. Pegawai Swasta



Kol. No.7 : 1. Tdk Sekolah 2. Tdk Tamat SD 3. Tamat SD 4. Tamat SLTP 5. Tamat SLTA 6. Tamat PT



Kol No.9,10,11 : 0. Bila tdk ada bayi/Balita 1. Bila Jawaban sesuai 2. Bila Jawaban tdk sesuai



Kol No.18 1. Bila Tdk Merokok 2. Bila Merokok 3. Bila Tidak merokok di dalam rumah/ merokok diluar rumah



Kol. No.12 s.d 17 : 1. Bila Jawaban sesuai dengan perilaku sehat 2. Bila Jawaban tidak sesuai dengan perilaku sehat